Инсульт лечение и диагностика

Диагностика инсульта начинает проводиться еще на догоспитальном этапе, и именно этот момент имеет очень большое значение в плане прогноза для выздоровления и успеха дальнейшей реабилитации.

Своевременная постановка корректного диагноза однозначно способствует определению правильной тактики ведения пациента.

Потом уже, когда больного доставят в стационар неврологического отделения, и будут проведены всевозможные анализы и дополнительные методы исследования, направленные на дифференциальное диагностирование заболеваний головного мозга, все нюансы относительно тактики ведения и методов лечения будут уточнены. Но именно корректная диагностика на догоспитальном этапе лежит в основе правильного алгоритма оказания неотложной помощи.

Виды и симптомы инсульта

Классифицируют ОНМК (аналогичное наименование инсульта) на три разновидности:

  1. Ишемический тип. Начинается с возникновения онемения и/или ощущения слабости в конечностях половины тела (как левой, так и правой), головокружения с последующей за ним тошнотой и рвотой, сильной шаткости, приступообразной головной боли, изменения речи. Патогенетический механизм ишемического инсульта развивается на протяжении нескольких часов, так что госпитализация и неотложная помощь должны быть проведены незамедлительно.
  2. Симптоматика геморрагического инсульта. Резко возрастающая боль с выраженной тошнотой и рвотой, ощущения «приливов и пульсации» в голове, боль в глазных яблоках при вращениях ими по сторонам, а также в момент взгляда на яркий свет, появление красных кругов перед глазами, диспноэ, тахикардия, паралич пояса верхних и/или нижних конечностей. Изменение сознания, различные по степени тяжести — от оглушения и вплоть до комы.
  3. Типичные признаки субарахноидального кровоизлияния – резко возникающая головная боль, не приносящая облегчения рвота и неукротимая тошнота, через некоторое время – потеря сознания.

Диагностика инсульта

В процессе проводимой диагностики врач анализирует имеющуюся симптоматику и определяет, какой именно тип инсульта у больного, а также какие собственно участки ГМ повреждены и какова (приблизительно) область очага поражения. Первоочередно, после поступления пациента в стационар, нужно сделать компьютерную (КТ) или магнитно-резонансную (МРТ) томографию. Именно по данным КТ или МРТ доктора устанавливают и вариант инсульта, и его тяжесть. Если есть необходимость исключения САК, показан забор СМ-жидкости с последующим ее анализом. Наличие крови (эритроцитов) в ликворе однозначно подтверждает этот диагноз.

Диагностировать инсульт на догоспитальном этапе приходится только по объективным признакам — дома ведь не будет возможности проводить дополнительные методы исследования. Сделать это, в принципе, не особо сложно — достаточно будет оценить состояние сознания и мимики. Именно нарушение работы мимической мускулатуры является патогномоничным симптомом, указывающим на ОНМК по ишемическому либо геморрагическому варианту — у человека улыбка становится несколько искаженной, и один из уголков рта с пораженной стороны не поднимается вверх.

Аппаратные методы диагностики

Помимо КТ, МРТ и позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) — аппаратных методов исследования, которые позволяют определить со 100% уверенностью характер и дислокацию поражения, сейчас есть еще несколько видов обследований, благодаря которым можно уточнить клинически значимые данные. Например:

  1. Доплер исследование каротидных артерий – позволяет определить процент обтурации сосудов каротидного синуса атеросклерозом.
  2. Транскраниальное Доплер исследование – устанавливает процент поражения сосудов мозга отложениями ЛПНП и ЛПОНП;
  3. Магнитно-резонансная ангиография – МРТ, которая в большей мере нацелена на исследование сосудов головного мозга. С его помощью можно точно установить локализацию тромба с высокой точностью.

Тактика ведения больного определяется на основании данных КТ и МРТ — оценка объективных показателей позволяет только определиться с перечнем неотложных мер, и не более того.

Например, выявив повышенный уровень АД, нетрудно будет догадаться, что в сложившейся ситуации, скорее всего, гипертонический криз осложнился кровоизлиянием в головной мозг. Кроме того, по характеру патологических неврологических симптомов есть возможность определить сторону поражения и его (приблизительную) дислокацию. Но принять решение о необходимости оперативного вмешательства этот объем информации не позволит — нужно визуализационное исследование.

Компьютерная томография

Первое, что надо сделать при подозрении на инсульт — это КТ ГМ — уйдет на нее не более 10 минут, однако именно это обследование сможет показать, где находится очаг поражения и какова его природа. Кроме того, есть еще один вариант такого исследования — КТ-ангиография. Он используется для визуализации микроаневризм или артериовенозных мальформаций, позволяет с точностью определить произошедшее накануне кровотечение, отследить динамику развития геморрагического ОНМК.

Магнитно-резонансная томография

При необходимости не просто проверить наличие очага некроза ГМ путем выполнения послойного снимка определенной области, а проведения дифференциальной диагностики, направленной на поиск источника кровотечения и исключения других патологий, которые имеют схожую во многом с инсультом симптоматику, рекомендуется проведение МРТ.

Это обследование при диагностике ОНМК предоставляет уникальную возможность докторам спрогнозировать вероятное развитие некроза тканей ГМ и определить наиболее целесообразную направленность проводимой тромболитической терапии для скорейшего восстановления кровотока в сосудах. Доскональная проверка состояния самого сложного органа займет не более 1 часа.

Надо учесть, что магнитный эффект может оказать негативное воздействие на системы органов, поэтому предварительно доктор должен принять решение о превышении пользы исследования над возможными рисками.

Электрокардиограмма

Проведение ЭКГ и УЗИ сердца, а также «биохимии» крови (имеется в виду выполнение биохимического анализа) должно быть осуществлено при лечении любого пациента, страдающего неврологической или кардиологической патологией. Да, пусть эти исследования и не являются самыми современными, однако они также дают много ценной информации относительно состояния здоровья человека.

Все дело в том, что аболевания серддечной мышцы запросто могут стать основным этиологическим фактором манифеста ишемического инсульта и у лиц даже молодого возраста (сейчас патология эта проявляется у них все чаще и чаще, причем однозначно никто не скажет, с чем именно связано подобного рода нарушение). Возникновению тромбов может предшествовать ОИМ, а также аритмии, проявляющиеся на разном уровне (имеется в виду на желудочковом и наджелудочковом). ЭКГ – это обязательный этап диагностического алгоритма, так как позволяет определить, действительно ли является сердце этиологическим фактором возникшего инсульта (исследование имеет особую клиническую ценность у пациентов молодого возраста).

Дополнительные исследования

Чтобы выявить не только сам очаг некроза в голове и установить диагноз ОНМК, но еще и определить возможные осложнения этого процесса, разумно провести ряд дополнительных методов исследования, а именно: ДГЭ, рентген черепной коробки и ОГК, электроэнцефалограмма и консультации смежных специалистов (обычно инсультников смотрит эндокринолог, кардиолог, офтальмолог и нейрохирург).

Следует повторно акцентировать внимание на том, что большое значение имеет комплексная оценка состояния ССС — при дефибрилляции предсердий наблюдается возникновение эмболоопасных тромбов прямо в полости сердца — велика вероятность того, что с восходящим током крови они попадут прямо в головной мозг и станут причиной распространенного некротического процесса. Обычная кардиограмма не всегда покажет данную патологию — для ее идентификации понадобится любой магнитный способ исследования сердца.

Даже когда пациент перешел на амбулаторное лечение, периодически нужно проверять показатели, чтобы не пропустить осложнения. Хотя бы анализ крови и КТ необходимо проходить ежемесячно – результаты будут показывать, насколько хорошо протекает процесс реабилитации.

Лабораторное исследование

Дифференциальный подход к больным с подозрением на инсульт является наиболее правильным и современным, так как несмотря на относительную схожесть всех клинических картин ОНМК, иногда возникают патологии, манифест которых (особенно на начальных этапах) схож с клиникой кровоизлияния в головной мозг, но подход к лечению этих патологий отличается коренным образом.

Помимо этого, при определении тактики больного следует установить не только масштабы сердечно-сосудистой катастрофы, но еще и дать комплексную оценку состояния всех остальных органов и систем.

Чтобы это осуществить, необходимо получить результаты таких обследований, как ОАК и ОАМ, глюкоза крови, в биохимии — электролиты, общий белок и коагулограмма.

При постановке диагноза еще на догоспитальном этапе первым делом доктор собирает показания родственников, и уже на их основании может провести дифференциальную диагностику инсульта с другими патологиями, имеющими схожую клиническую картину. И это правильно, так как собрать жалобы у самого пациента вряд ли получится, а анамнез позволит узнать много чего интересного. При этом стоит помнить, что инсульт сейчас «косит» и лиц молодого возраста. Тщательно собранный анамнез предоставляет возможность получения доступа к важной информации, имеющей отношение к сопутствующим факторам риска, а также к признакам органических патологий и вторичной АГ.

Читать также:  Лечение инсульта в москве

Велика вероятность того, что именно эта информация поможет при постановке диагноза.

Первичный осмотр

Еще задолго до того, как будет проведена расшифровка результатов дополнительных методов исследования, сделан рентген снимок и выяснена стадия поражения сосудов, доктор на основании данных, полученных при проведении первичного осмотра, сможет определить объем неотложной медицинской помощи:

Целесообразно обратить внимание на следующие симптомокомплексы:

  1. Парез пояса верхних или нижних конечностей, причем односторонний.
  2. Опущение краешка губ.
  3. Невозможность осуществления контроля за языком, предварительно высунутым наружу.
  4. Парез нижней челюсти.
  5. Афазия, координаторные дисфункции.

Анализ крови

Сам по себе анализ крови имеет для инсультника меньшее значение, чем та же томограмма или даже ультразвуковое исследование, кардиограмма, однако оценка формулы общего анализа крови, а также данные биохимического анализа, наряду с показаниями томографа позволят быстрее определиться с тактикой ведения больного.

Все дело в том, что приведенное обследование как нельзя лучше позволит оценить состояние других органов и систем, а при наличии воспалительного процесса в организме, или же какой-либо коагулопатии, определение сопутствующих патологий не составит труда. Все они отразятся в анализе крови (или в общеклиническом, или в биохимии).

Артериальное давление

Неврологические патологии также зависят от состояния ССС — например, острый период инфаркта ГМ, причем любого происхождения, является результатом повторного гипертонического криза.

Измерение уровня артериального давления является весьма важной частью проводимой комплексной диагностики.

По этим данным запросто можно установить такой диагноз, как осложненная гипертоническая болезнь (криз). Важно понимать, что давление ни при каких обстоятельствах нельзя понижать до низких цифр (предельная граница — на 10-15 мм рт. ст. от первоначальных данных).

Люмбальная пункция

Люмба́льная пу́нкция — это прокол спинномозгового канала в области поясницы. Для исследования будет достаточно около 2 мл спинномозговой жидкости. Первичную оценку проводят даже визуально — есть несколько патогномоничных симптомов, по которым можно без труда определить инфекционную природу поражения спинного мозга и исключить ОНМК.

При выполнении этого обследования, вне всякого сомнения, присутствует определенный риск возникновения опасных осложнений, однако заключение лаборанта относительно результатов анализа спинномозговой жидкости позволяет со 100% уверенностью исключить либо же подтвердить диагноз САК.

Профилактика инсульта

Даже если у больного случился микроинсульт, его удалось определить вовремя и назначить эффективное лечение, все равно необходимо уделить внимание профилактике рецидива рассматриваемой патологии. Поймите правильно, рецидив-инсульт практически всегда приводит к летальному исходу, так что хотя бы раз в год пациентам с осложненным анамнезом следует проводить комплексный осмотр смежных специалистов.

Уделить внимание стоит и ликвидации триггерных факторов:

  1. Нормализация уровня АД;
  2. Антитромботическая терапия;
  3. При наличии аневризм и других органических патологий следует провести плановые оперативные вмешательства по их удалению, дабы устранить риск разрыва с дальнейшим формированием геморрагического очага.

Тактика лечения инсульта и его осложнений

Лечением инсульта приходится заниматься длительно и комплексно, включая в терапию медикаменты, физиотерапевтические процедуры, психологическую реабилитацию. Врачебная тактика при этом во многом зависит от вида нарушения мозгового кровообращения.

Первая помощь и диагностика

Для быстрой и эффективной помощи пациенту необходимо определить, с каким типом инсульта столкнулся врач: геморрагическим или ишемическим. Предварительный диагноз устанавливают на основании наличия характерной неврологической симптоматики, течения заболевания, анамнестической информации. Пострадавшего необходимо срочно доставить в медучреждение, поэтому в первую очередь вызывают скорую.

До приезда скорой помощи необходимо выполнить такие действия:

  • Если человек упал, его необходимо уложить в удобное положение. При инсульте больного можно двигать.
  • Убедиться в наличие дыхания. При потере сознания необходимо уложить человека на бок и освободить полость рта от рвотных масс.
  • При наличии портативных инструментов измерить артериальное давление и уровень сахара. Эти данные понадобятся для врача.
  • Если человека обнаружили в бессознательном состоянии и точное время приступа неизвестно, попытаться уточнить точное время приступа, опросить возможных свидетелей.
  • Нельзя давать больному противогипертонические препараты. Высокое давление после инсульта – это адаптивная реакция головного мозга.
  • Исключить питье и прием пищи.

При поступлении в больницу тяжелых больных с инсультом кладут в реанимацию. Затем его переводят в неврологию или терапию, где больной проводит остальное время до выписки или перевода в реабилитационный центр.

В больнице уже точно определится причина инсульта и локализация очага. Для этого используют такие методы инструментального исследования, как:

  • электроэнцефалография;
  • ангиография сосудов головного мозга;
  • магнитно-резонансная томография.

Сразу редко удается точно определить тип инсульта, поэтому в условиях палаты интенсивной терапии в первый период после доставки больного проводится недифференцированное лечение, включающее мероприятия, направленные на поддержание жизненно важных функций организма, такие как:

  • коррекция дыхания, при тяжелых нарушениях – подключение к аппарату ИВЛ;
  • нормализация показателей кровяного давления, стараются поддерживать этот показатель на уровне 130/80 мм рт. ст.;
  • регуляция гомеостаза (сахар и pH крови, электролитный баланс);
  • борьба с отеком мозговых тканей и повышенным черепно-мозговым давлением (назначаются мочегонные препараты, глюкокортикоиды, применяют методы церебральной гипотермии, барбитуратной комы, хирургические способы снижения сдавливания тканей мозга).

Параллельно c поддержанием жизненно важных показателей, проводится симптоматическое лечение, включающее следующие мероприятия (при необходимости):

  • снижение температуры тела жаропонижающими средствами (Напроксен, Парацетамол, Диклофенак);
  • назначение противорвотных препаратов (Перфеназин, Метоклопрамид);
  • купирование судорог (Лоразепам, Гексенал, Диазепам);
  • для снижения психомоторного возбуждения вводят Галоперидол, Сульфат магния.

В основную недифференцированную терапию при инсультах также включают препараты, восстанавливающие мозговое кровообращение и улучшающие трофику нейронов головного мозга (ноотропы), к которым относят Пирацетам, Глицин, Аминалон, Актовегин, Тиатриазолин. Для профилактики развития застойной пневмонии назначают антибиотики.

После окончательного выяснения этиологии мозговых нарушений проводится лечение, направленное на устранение причин возникновения инсульта.

Лечение ишемического инсульта

Специфическая терапия при инфаркте мозга направлена на устранение возникшего препятствия на пути кровотока (тромба, закупорившего сосуд).

Для этого осуществляют тромболизис: растворение компонентов кровяного сгустка посредством введения препаратов Геприна или Надропарина. Если тромболизис противопоказан, применяют Аспирин с одновременным назначением тонизирующих сосудистую стенку Ницерголина или Винпоцетана.

Сейчас существуют новые методики, позволяющие удалить тромб механически без хирургического вмешательства. К таким способам относят ультразвуковой разрушение тромба или его внутрисосудистую аспирацию под контролем томографии.

Лечение геморрагического инсульта

Первой задачей при внутримозговом кровотечении является его остановка. Для этого применяют кровоостанавливающие средства (Викасол, препараты кальция, Этамзилат, Аминокапроновую кислоту). Одновременно, учитывая тяжесть больного и размер внутримозговой гематомы, принимается решение о целесообразности удаления кровяного сгустка хирургическим путем. Это может быть открытое оперативное вмешательство или малоинвазивный метод стереотаксической аспирации (вставление зонда-кунюли для отвода жидкости).

Восстановление после инсульта, действенные реабилитационные процедуры

После выведения больного из опасного для жизни состояния и возобновления необходимых для деятельности организма функций наступает длительный реабилитационный период, в ходе которого пациенту предстоит восстанавливать утраченные способности. Ускорить реабилитацию помогают такие методики современной медицины:

При необходимости восстановления речевых навыков проводятся занятия с врачом-логопедом. Нередко после перенесенного инсульта бывает не лишней помощь психолога или психиатра, так как у большинства больных наблюдается депрессия, у некоторых возникают суицидальные мысли.

Для скорейшего восстановления деятельности мозговой ткани на протяжении реабилитационного периода показан прием ноотропных препаратов. Для профилактики повторных инсультов проводится регулярный контроль и коррекция артериального давления и сердечной деятельности.

Лечение осложнений в восстановительный период

Часто в постинсультный период, в том числе во время реабилитации, возникают различные осложнения, с которыми приходится справляться самим пациентам или их родственникам.

Читать также:  Хоспис инсульт

Бороться с судорогами нужно, учитывая причины их возникновения. Нельзя прекращать принимать ноотропные средства, восстанавливающие мозговую деятельность. Регулярно проводить массаж, что способствует притоку крови и улучшению питания мышц. Для купирования сильных приступов необходимо всегда иметь под рукой назначенные врачом противосудорожные препараты.

Чем лечить головную боль

В период реабилитации частые головные боли сопровождают многих пациентов. Купировать болевые приступы можно с помощью нестероидных противовоспалительных средств различной степени анальгезирующей эффективности. Если не помогают Парацетамол или Диклофенак, принимают Нимулид или Кетанов. С осторожностью нужно относиться к комплексным препаратам, что могут содержать вещества, способные ухудшить общее состояние и даже спровоцировать очередной кризис.

Уход за больным, борьба с пролежнями

После тяжелых инсультов больным долгое время приходится проводить в лежачем положении, вследствие чего очень высокий риск возникновения пролежней. Сейчас есть возможность приобрести противопролежневый матрац, снижающий риск возникновения этого осложнения. Однако даже при его использовании не нужно забывать о простых правилах:

  • не реже раза в 2-3 часа нужно помогать лежачему больному менять положение тела;
  • стараться по максимуму поддерживать кожу пациента в чистоте, в том числе с помощью обеззараживающих средств;
  • не забывать о массаже.

Народные средства

Как дополнение к основной медикаментозной терапии в восстановительный период после перенесенного инсульта рассматривают некоторые средства народной медицины. Вот несколько рецептов, наиболее эффективных при нарушениях мозгового кровообращения, рекомендуемых нетрадиционными целителями.

Шишки сосны

Сосновые шишки содержат в себе множество полезных для человеческого организма компонентов. Важными при лечении инсульта веществами, содержащимися в этих плодах, являются танины, способствующие восстановлению нейронов и ускоряющие проведение нервного импульса. Для приготовления снадобья понадобятся уже сформированные, но еще зеленые шишки. Есть несколько рецептов на их основе, но самый популярный и простой в приготовлении – настойка.

Готовится лекарство так:

  • Разрезаем шишки наполовину или на 4 части, помещаем в стеклянную банку и заливаем водкой.
  • Плотно закрытый сосуд помещаем в затемненное место на 10-14 дней при комнатной температуре.
  • По истечении указанного срока настойка готова.

Употреблять ее рекомендуют как лечебное средство в реабилитационный постинсультный период (чайная ложка трижды в день).

История восстановления после инсульта благодаря настойке на сосновых шишках:

Сбор из омелы и софоры

Софора японская славится своими сосудовосстанавливающими свойствами благодаря содержанию большого количества рутина и некоторых других биологически активных соединений. При лечении и профилактике инсультов рекомендуется дополнять действие компонентов софоры омелой, что усиливает и дополняет благотворное влияние растения.

Настойка готовится так:

  • Берем сухие растения в равных частях, смешиваем.
  • Приготовленную смесь заливаем 70% спиртом в объемном соотношении 1:2 и настаиваем в темном месте 3 недели.
  • В дозировке 10 капель 4 раза в день настойку принимают на протяжении всего реабилитационного периода.

Это растение нужно применять осторожно, тем более, внутрь. Настой чистотела противопоказан при гастритах и язвах желудка. В остальных случаях в период реабилитации после инсульта можно применять настой, приготовленный по такому рецепту.

Способ приготовления настойки из чистотела:

  • Свежие листья растения (10 грамм) заливаем стаканом кипятка и настаиваем около 20 минут.
  • Остывший и процеженный настой принимают до еды трижды в день по столовой ложке.

Настойка эффективна как восстанавливающее и профилактическое средство.

Профилактика повторного инсульта

Все профилактические мероприятия выполняются в таких направлениях:

  • Изменение образа жизни, отказ от вредных привычек (курение, алкоголь).
  • Мониторинг и коррекция уровня глюкозы, плохого холестерина (низкой плотности) в крови.
  • Лечение гипертонии, снижение густоты (вязкости) крови (антитромбоцитарная терапия).

Прогноз при инсульте зависит от таких факторов:

  • локализация патологического очага (чем ближе к стволу мозга, тем опасней);
  • возраст пациента;
  • общее состояние организма и наличие сопутствующих заболеваний;
  • качество оказанной медицинской помощи в первые дни заболевания.

Считается, что функции организма, которые не восстановились в течение первого года после инсульта, утрачены безвозвратно. Лечение реабилитация может длиться годами.

Своевременная интенсивная терапия и длительная реабилитация больного увеличивают шансы максимально вернуть здоровье и предупредить повторные случаи нарушений гемодинамики в сосудах головного мозга.

Инсульт — виды, диагностика, лечение и профилактика

Инсульт — внезапное возникновение очаговых или генерализованных нарушений мозговой функции, продолжающиеся более 24 часов, и обусловленные исключительно сосудистыми причинами, связанных с мозговым кровотоком. Если очаговые неврологические симптомы сохраняются 220 мм рт. ст. или диастолическое давление> 120 мм рт. ст. (> 185/110 мм рт. Ст., Если у пациента планируется тромболитическая терапия);

  • б) при геморрагическом инсульте> 180/110 мм рт. ст.;
  • в) если кроме повышенного АД, имеет место острый коронарный синдром, расслоение аорты, сердечная недостаточность, острая почечная недостаточность, значительное снижение свертываемости крови вследствие применения антикоагулянтов;
  • 2) выбор лекарств; с пероральных ЛС можно применить каптоприл 6,25-12,5 мг (быстрое начало; действие краткосрочная). Помните, что больные с инсультом более чувствительны к гипотензивных ЛС. Не назначайте нифедипин.

    Гипотензия при инсульте наблюдается редко; может быть следствием дегидратации, сердечной недостаточности, кровотечения (чаще из желудочно-кишечного тракта) или примененной фармакотерапии. Может усилить ишемию головного мозга. Проводите инфузию растворов, при необходимости примените норадреналин 0,1-2 мг / ч с добутамином 5-50 мг / час.

    3. Корректируйте возможные нарушения водно-электролитного баланса.

    4. Контролируйте гликемию. Для головного мозга вредны как гипер-, так и гипогликемия. При гипергликемии → ограничьте углеводы в диете; если гликемия ≥ 10 ммоль / л → примените инсулинотерапию. В случае гипогликемии → в / в введите 10-20% раствор глюкозы, лучше, через катетер, введенный в полую вену (введение 5% раствора глюкозы может вызвать отек головного мозга).

    5. Снижайте температуру тела, если она превышает 37,5 º С. Лихорадка часто возникает в первые 48 ч и ухудшает прогноз. Примените парацетамол и внешние методы охлаждения.

    6. Контролируйте мочеиспускание: в ≈ 20% пациентов возникает задержка мочи в мочевом пузыре. Для мониторинга диуреза, а также при задержке мочи может быть показана катетеризация мочевого пузыря (рутинно применяется!).

    7. Если выступают нарушения глотания (изначально в ≈ 50% пациентов, исчезают через несколько дней), введите желудочный зонд для кормления.

    8. Примените профилактику тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии, аспирационной пневмонии, других инфекций и пролежней.

    9. Действия при повышении внутричерепного давления или появления судорог → Осложнения.

    Специфическое лечение ишемического инсульта

    1. Ацетилсалициловая кислота (АСК): примените сразу (у пациентов, получавших лечение альтеплазы, только через 24 ч) после выключения, с помощью КТ, внутричерепного кровотечения; сначала 150-300 мг / сут, затем 75-150 мг / сут. Не назначайте других антитромбоцитарных препаратов.

    2. Тромболитической лечения: tPA (альтеплаза) 0,9 мг / кг массы тела (10% дозы в / в струйно в течение 1-2 мин, остальные в / в инфузии в / в в течение 1 ч).

    1) tPA можно применить до 4,5 ч от появления признаков ишемического инсульта, который является причиной клинически значимого неврологического дефицита (например, нарушение речи, двигательных функций, когнитивных функций, движений глазных яблок, зрения или синдрома игнорирования [за исключением изолированных нарушений чувствительности или атаксии]); перед введением tPA сделайте лабораторные анализы и с помощью КТ исключите геморрагический инсульт или большой костер ишемического инсульту. У пациентов с полной регрессией симптоматики (ТИА) не прикладывайте тромболитической терапии, однако частичная регрессия симптомов не является абсолютным противопоказанием к введению tPA, потому что в начальной фазе инсульта симптомы могут иметь волнообразный характер. У отдельных пациентов можете рассмотреть использование rtPA до 6 ч от инсульта. Помните о том, что эффективность тромболитической терапии снижается с ходом времени от начала заболевания до введения ЛС.

    2) Противопоказания: травма головы или инсульт, перенесенный в течение последних 3 мес., Симптомы, указывающие на субарахноидальное кровоизлияние, пункция артерии в месте, где невозможно применить компрессию, в течение последних 7 дней внутричерепное кровотечение в анамнезе, повышенное артериальное давление (систолическое АД ≥ 185 мм рт. ст. или диастолическое АД ≥ 110 мм рт. ст.), устойчив к антигипертензивного лечения; при объективном обследовании — симптомы продолжающейся кровотечения; острое нарушение свертывания крови (в т.ч. количество тромбоцитов ≤ 100 000/мкл, введение гепарина в течение последних 48 часов, которое является причиной удлинения АЧТВ ≥ ВМН, продолжающееся лечение антикоагулянтами с МНИ ≥ 1,7 или протромбиновое время ≥ 15 с), концентрация глюкозы в крови ≤ 50 мг / мл (2,7 ммоль / л), обширный ишемический инсульт при КТ (гиподенсивне очаг> 1/3 полушария головного мозга). Относительные противопоказания: незначительные или быстро регрессирующую (спонтанно) симптомы инсульта, эпилептического припадка в момент манифестации симптомов инсульта, обширное хирургическое вмешательство или значительная травма в течение последних 14 дней, желудочно-кишечное кровотечение или кровотечение из мочевых путей на протяжении последних 21 дней, перенесенный инфаркт миокарда в течение последних 3 мес.

    Читать также:  Народное средство после инсульта

    3) Осложнения: кровотечения (в среднем в 5%), как правило, малые и бессимптомные.

    3. Нефракционированный гепарин

    1) Ишемический инсульт — применение в терапевтических дозах (в большинстве иммобилизованных пациентов требуется применение гепарина в профилактических дозах) может быть оправдано только в особых случаях: кардиоэмболический инсульт с высоким риском повторной эмболии; расслоение артерии, или плановое операционное лечение значительного стеноза артерии.

    2) Венозный инсульт — начале назначьте гепарин (НФГ или НМГ) в терапевтических дозах; в дальнейшем продолжайте лечение АВК (аценокумарол или варфарином) в течение 3-6 мес. [МНИ 2,0-3,0]).

    3) Противопоказания: обширный ишемический инсульт (напр., повредивший> 50% бассейна кровоснабжения средней мозговой артерии), неконтролируемая АГ, значительные нарушения коронарной микроциркуляции, инсульт, развившийся при бактериальном эндокардите.

    Хирургическое лечение

    При САК необходимо ликвидировать разрыв сосуда: используют эндоваскулярную эмболизацию путем введения в аневризматического мешка спиралей или клипирования аневризмы. У пациентов с незначительным кровоизлиянием процедуру необходимо выполнить как можно быстрее (в течение 3 дней); у пациентов в тяжелом клиническом состоянии вследствие обширного кровоизлияния, может быть показано отсрочки хирургического вмешательства.

    В случае внутримозгового кровоизлияния хирургическая эвакуация очага кровотечения не рекомендуется.

    реабилитация

    Имеет принципиальное значение в восстановлении утраченных функций. Необходимо включить пациента в комплексную программу, в зависимости от имеющегося неврологического дефицита, которая, в т.ч. включает ежедневную физиотерапию и реабилитацию речевых нарушений.

    ОСЛОЖНЕНИЯ

    Повышение внутричерепного давления и отек головного мозга: отек развивается в течение 24-48 ч и, как правило, достигает максимума через 3-5 дней. Нарастание отека — частая причина усиления неврологического дефицита (у 20% пациентов); может привести к вклинения мозговых структур и смерти. лечение:

    • 1) поднимите изголовье кровати под углом 20-30 °;
    • 2) избегайте воздействия вредных раздражителей — в т.ч. своевременно и эффективно лечите боль (правильное положение пациента в постели, защита плечевого пояса);
    • 3) допускайте гипоксемии, поддерживайте нормальную температуру тела;
    • 4) временно можно использовать гипервентиляцию (при условии удовлетворительной перфузии головного мозга) — снижение PaCO2 на 5-10 мм рт. ст. может снизить внутричерепное давление на 25-30%;
    • 5) фармакологическое лечение (эффективность не доказана), применяйте только в случае признаков массивного отека головного мозга — маннитол 0,25-0,5 г / кг массы тела в / в в течение 20 мин (можно повторять каждые 6 ч), или барбитураты короткого действия , напр., тиопентал (вызывает быстрый, но кратковременный эффект, перед операцией декомпрессии может временно снизить внутричерепное давление; необходимо тщательно мониторировать артериальное давление учитывая риск гипотензии);
    • 6) хирургическое лечение — в случае неэффективности консервативного лечения и опасности вклинения (обширный инсульт целой полушария — декомпрессионная трепанация черепа, при инсульте мозжечка — установление декомпрессионного шунта с катетеризацией желудочка мозга).

    2. Спазм церебральных сосудов: чаще всего развивается на 4-14 день после САК (даже у 70% пациентов), может привести к ишемическому инсульту (локализация спазмированных сосудов и аневризмы может не совпадать). Профилактическое лечение: достижения нормоволемии, нормотермии, оксигенации крови в пределах показателей нормы; нимодипин (Вазокор, Нимодипин, Немотан, Нимотоп) 60 мг п / о каждые 4 ч (начните быстрее, не позднее, чем через 4 дня после кровоизлияния, применяйте течение примерно 3 нед.).

    3. Эпилептические припадки: обычно, парциальные или парциальные с вторичной генерализацией (редко, эпилептический статус), в ≈ 5% пациентов, чаще всего — в первые сутки после инсульта, могут повторяться. Для симптоматического (Не профилактического) применение диазепам 10-20 мг в / в или фенитоин 20 мг / кг массы тела в в / в инфузии.

    4. Тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии.

    1) мочевыводящих путей (в сред., У 25% пациентов в течение 2 мес. После инсульта) — профилактика: адекватная гидратация, а также следует избегать ненужной катетеризации мочевого пузыря;

    2) дыхательной системы (в среде., У 20% пациентов в течение 1 мес. После инсульта) — применяйте профилактику аспирационной пневмонии, раннюю мобилизацию пациента, дыхательные упражнения. Антибиотики профилактически не прикладывайте.

    6. Недержание мочи и кала: обращайте внимание на ухудшающие факторы (например, диуретики).

    7. Пролежни: прежде всего, профилактика.

    8. Спастичность и болезненный мышечный спазм: риск появления зависит от качества ухода за больным; приводят к ограничению движений, боли и развития пролежней; применяется физиотерапия, лекарственные средства, снижающие напряжение мышц, и ботулотоксин.

    9. Плечелопаточный болевой синдром: необходимо охранять плечевой пояс, применяют физиотерапию, симптоматическое применение анальгетиков (избегайте местных инъекций ГК, если воспалительный состояние отсутствует). Дряблая форма — может возникать нижней подвывих плеча и повреждения мягких тканей; плечо должно быть постоянно подпертым; проинформируйте пациента (и его попечителя), каким образом он должен вставать с постели, чтобы не обременять плечевой пояс, как должен поддерживать парализованную руку. Спастическая форма — движения в плечевом поясе часто очень ограничены; чтобы уменьшить спастичность и восстановить нормальный объем движений, нужны специальные процедуры (не следует назначать упражнения с использованием блоков, подвешенных над головой).

    10. Падение: обязательная профилактика.

    11. Гипотрофия: адекватное питание, показаний к рутинного применения пищевых добавок нет.

    12. Депрессия (в ≈ 30% пациентов в разных временных промежутках после инсульта) может быть показанием к применению антидепрессантов.

    13. Эмоциональные расстройства: патологическая плаксивость, эмоциональная лабильность; спонтанно со временем проходят, иногда нужна психотерапия или фармакологическое лечение (избегайте седативных ЛС, поскольку они ухудшают когнитивные функции и могут быть причиной падений).

    Профилактика инсульта

    1. Ликвидация факторов риска: эффективное лечение АГ (гипотензивное лечение необходимо начать через несколько [в среде. — 7] дней от появления инсульта, назначение ИАПФ [напр., Периндоприла или рамиприла] и диуретиков [напр., Индапамида] является показанным всем пациентам после инсульта, несмотря на стартовые показатели АД), сахарного диабета, гиперхолестеринемии (статины); отказ от курения; регулярная физическая активность.

    2. Антитромботической лечения: в случае повышенного риска кардиогенной эмболии (в т.ч. фибрилляции предсердий, открытого овального отверстия, пролапса митрального клапана, искусственного клапана в левых отделах сердца, нарушение сократимости сердца [напр., Аневризмы левого желудочка]) показанной является длительная антитромботическая терапия пероральным антикоагулянтом, начать через несколько дней от появления инсульта и после исключения, с помощью КТ, обширного отека и вторичной геморрагической трансформации. Если пациент после ишемического инсульта или TIA не имеет повышенного риска кардиогенной тромбоэмболии и не принимает антикоагулянтов по другим причинам, — назначьте антитромбоцитарных ЛС п / о: АСК 75-300 мг / сут или АСК 25 мг / сут + дипиридамол пролонгированного действия 200 мг 2 × в день или (в случае непереносимости АСК) производные тиенопиридинов (клопидогрель 75 мг 1 × в день или тиклопидин 250 мг 2 × в день). В случае инсульта некардиогенный этиологии, АВК не показаны, за исключением значительных атеросклеротических изменений в аорте, расслоение сонной артерии (НФГ, в дальнейшем АВК течение 6-12 мес.) И веретенообразной аневризмы базилярной артерии.

    3. Инвазивные методы лечения стеноза сонной артерии.

    Источники:

    http://sosudoved.ru/diagnostika/insulta.html

    http://serdce.biz/zabolevaniya/ibs/insulty/lechenie-insulta.html

    Инсульт — виды, диагностика, лечение и профилактика

    Ссылка на основную публикацию
    Adblock
    detector