Клинические варианты инфаркта миокарда

Клинические варианты инфаркта миокарда

¦ Обеспечьте тепло и покой. ¦ Дайте больному нитроглицерин под язык (1—2 таблетки или спрей 1—2 дозы), при необходимости повторить прием через 5 мин. ¦ Если болевой приступ продолжается более 15 мин, дайте больному разжевать 160—325 мг ацетилсалициловой кислоты. ¦ Найдите препараты, которые принимает больной, ЭКГ, снятые ранее, и покажите их персоналу СМП. ¦ Не оставляйте больного без присмотра. ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Диагностика ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ¦ Когда начался приступ боли в груди? Сколько времени длится? ¦ Каков характер боли? Где она локализуется и имеется ли иррадиация? ¦ Были ли попытки купировать приступ нитроглицерином? ¦ Зависит ли боль от позы, положения тела, движений и дыхания? (при ишемии миокарда нет) ¦ Каковы условия возникновения боли (физическая нагрузка, волнение, охлаждение и др.)? ¦ Возникали ли приступы (боли или удушья) при физической нагрузке (ходьбе), заставляли ли они останавливаться, сколько они длились (в минутах), как реагировали на нитроглицерин? (Наличие стенокардии напряжения делает весьма вероятным предположение об остром коронарном синдроме) ¦ Напоминает ли настоящий приступ ощущения, возникавшие при физической нагрузке по локализации или характеру болей? ¦ Участились, усилились ли боли за последнее время? Не изменилась ли толерантность к нагрузке, не увеличилась ли потребность в нитратах? ¦ Имеются ли факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний: курение, артериальная гипертензия, сахарный диабет, гиперхолестерин-или триглицеридемия? (Факторы риска мало помогают в диагностике инфаркта миокарда, однако увеличивают риск развития осложнений и/ или летального исхода) ОСМОТР И ФИЗИКАЛЫНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ¦ Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения. ¦ Визуальная оценка: кожные покровы бледные, повышенной влажности, уточняют наличие набухания шейных вен — прогностически неблагоприятный симптом. ¦ Исследование пульса (правильный, неправильный), подсчет ЧСС (тахикардия, брадикардия). ¦ Подсчет ЧДД: нарастающая одышка — прогностически неблагоприятный симптом. ¦ Измерение АД на обеих руках: гипотония — прогностически неблагоприятный симптом. ¦ Перкуссия: наличие увеличения границ относительной сердечной тупости (кардиомегалия). ¦ Пальпация (не изменяет интенсивность боли): оценка верхушечного толчка, его локализации. ¦ Аускультация сердца и сосудов (оценка тонов, наличие шумов): ¦ наличие III тона сердца или наличие IV тона сердца; ¦ появление нового шума в сердце или усиление ранее имевшегося. ¦ Аускультация легких: влажные хрипы — прогностически неблагоприятный симптом. Следует учитывать, что во многих случаях физикальное обследование не выявляет отклонений от нормы. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ¦ Регистрация ЭКГ в 12 отведениях. ЭКГ-критерии инфаркта миокарда: ?

: дугообразный подъем сегмента ST выпуклостью вверх, сливающийся с положительным зубцом Т или переходящий в отрицательный зубец Т (возможна дугообразная депрессия сегмента STвыпуклостью вниз).?

: появление в динамике отрицательного симметричного зубца Т.

Крупноочаговый или трансмуральный некроз

: появление патологического зубца Q и уменьшение амплитуды зубца R или исчезновение зубца R и формирование QS.

? Косвенным признаком инфаркта миокарда, не позволяющим определить фазу и глубину процесса, служит остро возникшая блокада ножек пучка Гиса (чаще левой). ¦ При остром коронарном синдроме проводят исследование уровня био маркеров инфаркта миокарда (тропонина, МВ-креатинфосфокиназы, миоглобина). В условиях СМП возможно использование наборов для экспресс-диагностики повышения уровня тропонина в крови. Тропонин — сократительный белок кардиомиоцитов, в норме в крови не определяется. Положительный результат исследования уровня тро понина экспресс-методом подтверждает инфаркт миокарда, но следует помнить, что уровень тропонина может повышаться и при других состояниях (например, ТЭЛА). Отрицательный результат не исключает данный диагноз, потому что тропонин регистрируется в крови только через несколько часов от начала ишемии. Следовательно, исследование тропонина следует повторить через 6—8 часов в стационаре, и если его уровень снова нормальный, то имеет место нестабильная стенокардия. В сомнительных случаях не теряйте время на подтверждение диагноза и проводите терапию острого коронарного синдрома. Лечение ¦ Положение больного: лежа на спине со слегка приподнятой головой. ¦ Нитроглицерин под язык в таблетках (0,5-1 мг), аэрозоле или спрее (0,4-0,8 мг или 1—2 дозы) для разгрузки сердца и купирования болевого синдрома. При необходимости и нормальном уровне АД — повторение каждые 5—10 мин. ¦ Ацетилсалициловая кислота (если больной не принимал ее самостоятельно до приезда СМП) разжевать 160-325 мг. Препарат быстро и полностью всасывается, через 30 мин достигает максимального действия, ингибирует агрегацию тромбоцитов и обладает анальгетическим эффектом, снижает летальность при инфаркте миокарда. Противопоказания: гиперчувствительность, эрозивно-язвенные поражения ЖКТ в стадии обострения, желудочно-кишечное кровотечение, расслоение аорты, геморрагические диатезы, «аспириновая» астма, портальная гипертензия, беременность (I и III триместры). ¦ Кислородотерапия — ингаляцию увлаженного кислорода проводят с помощью маски или через носовой катетер со скоростью 3—5 л/мин. ¦ Для купирования болевого синдрома показано применение наркотических анальгетиков. ? Морфин 1 мл 1% раствора развести в 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида (1 мл полученного раствора содержит 0,5 мг активного вещества) и вводить в/в дробно по 4—10 мл (или 2—5 мг) каждые 5—15 мин до устранения болевого синдрома и одышки либо до появления побочных эффектов (гипотензии, угнетения дыхания, рвоты). Общая доза ? Нитроглицерин — 10 мл 0,1% раствора разводят в 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида (концентрация 100 мг/мл) и вводят в/в капельно под постоянным контролем АД и ЧСС. При использовании автоматического дозатора начальная скорость введения 5—10 мкг/мин; при отсутствии дозатора — начальная скорость 2—4 капли в минуту, которая может быть постепенно увеличена до максимальной скорости 30 капель в минуту (или 3 мл/мин).

Шаг второй Оцените наличие противопоказания к тромболизису Систолическое АД >180 мм рт.ст. Диастолическое АД >110 мм рт.ст. Подозрение на расслоение аорты (разница АД на обеих руках >15 мм рт.ст.) Перенесенный инсульт или наличие внутричерепного новообразования Черепно-мозговая травма в течение предыдущих 3 мес Травма или хирургическое вмешательство (включая лазерную офтальмологическую коррекцию) в течение предыдущих 6 нед Внутреннее кровотечение Обострение язвенной болезни Диабетическая геморрагическая ретинопатия или другое геморрагическое поражение глаз Геморрагический диатез или прием антикоагулянтов Беременность Серьезное соматическое заболевание (в частности, тяжелое нарушение функции печени, почек, терминальная стадия опухолевого заболевания) Тромболизис противопоказан, если на любой из пунктов ответ «Да» Рис. 3-7.

Читать также:  Лечение и профилактика инфаркта миокарда

Алгоритм принятия решения о проведении тромболизиса

. ввести гепарин натрия 60 мг/кг (максимум 4000 ЕД). Эффективность алтеплазы сопоставима со стрептокиназой. Применение алтеплазы целесообразно у пациентов, у которых применяли в прошлом стрептокиназу. Эффективность тромболитической терапии оценивают по снижению сегмента SТна 50% от исходной элевации в течение 1,5 ч и появлению реперфузионных нарушений ритма (ускоренного идиовентрикулярного ритма, желудочковой экстрасистолии и др.) (рис. 3-8).

Осложнения тромболитической терапии ¦ Артериальная гипотензия во время инфузии — поднять ноги пациента, уменьшить скорость инфузии. ¦ Аллергическая реакция (обычно на стрептокиназу) — преднизолон 90— 150 мг в/в болюсно, при анафилактическом шоке — эпинефрин 0,5—1 мл 0,1% р-ра в/м. ¦ Кровотечение из мест пункции — прижмите место пункции на 10 мин. ¦ Неконтролируемое кровотечение — прекратите введение тромболити-ков, переливание жидкостей, допустимо применение аминокапроновой кислоты 100 мл 5% р-ра в/в капельно в течение 60 мин. ¦ Рецидивирование болевого синдрома — нитроглицерин в/в капельно. ¦ Реперфузионные аритмии — лечение как при нарушениях ритма и проводимости другой этиологии — при необходимости сердечно-легочная реанимация, кардиоверсия и др. ¦ Инсульт. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST или инфаркт миокарда с подъемом сегмента 8Тпри невозможности проведения тромболитической терапии С целью предотвращения распространения существующего тромба и образования новых используют антикоагулянты. Помните, что антикоагулянты на фоне гипертонического криза противопоказаны. ¦ Гепарин натрия — в/в болюсно 60 МЕ/кг (4000—5000 ME). Действие развивается через несколько минут после внутривенного введения, продолжается 4—5 ч. Возможные побочные эффекты: аллергические реакции, ощущение жара в подошвах, боль и цианоз конечностей, тромбоцитопения, кровотечение и кровоточивость. Противопоказания: гиперчувствительность, кровотечение, эрозивно-язвенные поражения органов ЖКТ, тяжелая артериальная гипертензия, заболевания, проявляющиеся повышенной кровоточивостью (гемофилия, тромбоцитопения и др.), варикозное расширение вен пищевода, хроническая почечная недостаточность, недавно проведенные хирургические вмешательства на глазах, мозге, предстательной железе, печени и желчных путях, состояние после пункции спинного мозга. С осторожностью применяют у лиц, страдающих поливалентной аллергией и при беременности. Целесообразной альтернативой нефракционированному гепарину признаны низкомолекулярные гепарины, которые оказывают антикоагу лянтный и антитромботический эффекты, имеют более низкую частоту тяжелых побочных эффектов и удобны в применении. ¦ Надропарин кальций (фраксипарин*) — п/к, доза 100 МЕ/кг (что соответс твует при 45-55 кг 0,4-0,5 мл; 55-70 кг — 0,5-0,6 мл; 70-80 кг — 0,60,7 мл; 80-100 кг — 0,8 мл; более 100 кг — 0,9 мл). Во время инъекции содержимого однодозового шприца в подкожную клетчатку живота пациент должен лежать. Иглу вводят вертикально на всю ее длину в толщу кожи, зажатой в складку между большим и указательным пальцами. Складку кожи не расправляют до конца инъекции. После инъекции место введения нельзя растирать. Противопоказания — см. выше «Гепарин натрий». Для снижения потребности миокарда в кислороде, уменьшения площади инфаркта миокарда показано применение в-адреноблокаторов. Назначение в-адреноблокаторов в первые часы и их последующий длительный прием снижает риск летального исхода. ¦ Пропранолол (неселективный р-адреноблокатор) — в/в струйно, медленно вводят 0,5—1 мг, возможно повторить ту же дозу через 3—5 мин до достижения ЧСС 60 в минуту под контролем АД и ЭКГ. Противопоказан при артериальной гипотензии (САД ¦ Кардиогенный шок: вязопрессоры (катехоламины). ¦ Отек легких: придать больному возвышенное положение, дегидратация — диуретики, по показаниям вазопрессоры. ¦ Нарушения сердечного ритма и проводимости: при нестабильной гемодинамике — кардиоверсия; при желудочковых аритмиях препарат выбора — амиодарон; при брадиаритмии — атропин в/в. ¦ Рвота и тошнота: метоклопрамид. ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ Инфаркт миокарда или острый коронарный синдром служит строгим показанием к госпитализации в отделение интенсивной терапии или кардио-реанимацию. Транспортировка осуществляется лежа на носилках со слегка приподнятым головным концом. ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ ¦ Трехступенчатая схема обезболивания: при неэффективности сублинг-вального приема нитроглицерина к наркотическим анальгетикам переходят только после безуспешной попытки купировать болевой синдром с помощью комбинации ненаркотического анальгетика (анальгина* [МНН: метамизол натрия]) с антигистаминным препаратом (димедролом» [МНН: дифенгидрамином]). ¦ Введение ЛС в/м, потому что это делает невозможным впоследствии проведение фибринолиза и способствует ложным результатам исследования уровня креатинфосфокиназы. ¦ Применение миотропных спазмолитиков. ¦ Применение атропина для профилактики вагомиметических эффектов морфина. ¦ Профилактическое назначение лидокаина. ¦ Применение дипиридамола, калия и магния аспартата. СПОСОБЫ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ПРИ СТЕНОКАРДИИ НА ЭТАПЕ СМП ¦ Нитроглицерин (например, нитрокор»), таблетки по 0,5 и 1 мг; аэрозоль по 0,4 мг в 1 дозе. ? Дети: противопоказан. Безопасность применения не установлена. ? Взрослые: под язык 0,5—1 мг в таблетках или сублингвальная ингаляция 0,4—0,8 мг (1—2 дозы). При необходимости повторить через 5 мин. ¦ Нитроглицерин (нитроглицерин»), 0,1% р-р в ампулах по 10 мл (1 мг/мл). ? Дети: противопоказан. Безопасность применения не установлена. ? Взрослые: в/в капельно — 10 мл 0,1% р-ра разводят в 100 мл 0,9% р-ра натрия хлорида, скорость введения 5—10 мкг/мин (2—4 капли в минуту) под постоянным контролем АД и ЧСС. Скорость введения может быть постепенно увеличена до максимальной 30 капель в минуту (или 3—4 мл/мин). ¦ Ацетилсалициловая кислота (аспирин*) таблетки по 50, 100, 300 и 500 мг. ? Дети: противопоказана до 15 лет. Безопасность применения не установлена. ? Взрослые: 100—300 мг в сутки. Пропранолол (например, анаприлин*, обзидан*) 0,1% р-р в ампулах по 5 мл (1 мг/мл).

Алгоритм неотложной помощи при остром коронарном синдроме

. ? Дети: применение не противопоказано. Безопасность и эффективность применения у детей не определены. ? Взрослые: в/в медленно вводят 0,5—1 мг (0,5—1 мл). ¦ Морфин (морфина гидрохлорид») 1% р-р в ампулах по 1 мл (10 мг/мл). ? Дети: до 2 лет более чувствительны к угнетающему действию морфина на дыхательный центр. ? Взрослые: 1 мл развести в 20 мл 0,9% р-ра натрия хлорида и вводить в/в дробно по 4—10 мл каждые 5—15 мин до устранения болевого синдрома и одышки, либо до появления побочных эффектов (артериальной гипотензии, угнетения дыхания, рвоты). ¦ Стрептокиназа (стрептаза*), лиофилизат для приготовления раствора для инфузий во флаконах по 1,5 млн ME. ? Дети: 1—10 тыс. МЕ/кг в/в капельно в течение 20—30 мин, с последующим длительным вливанием по 1 тыс. МЕДкгхч). ? Взрослые: 1,5 млн ME вводят в/в в течение 60 мин. ¦ Алтеплаза (актилизе*) — лиофилизат для приготовления раствора для инфузий во флаконах по 50 мг. ? Дети: не противопоказана. ? Взрослые: 15 мг в/в болюсно, затем 0,75 мг/кг (максимум 50 мг) в течение 30 мин, затем 0,5 мг/кг (максимум 35 мг) в течение 60 мин. ¦ Гепарин натрия (например, гепарин») 5 тыс. МЕ/мл в ампулах по 5 мл. ? Дети: не противопоказан. ? Взрослые: в/в 5 тыс. ME. ¦ Надропарин кальций (фраксипарин*) 9,5 тыс. ME (анти-Ха)/мл, шприцы однодозовые по 0,3; 0,4; 0,6; 0,8 и 1,0 мл. ? Дети: не противопоказан. ? Взрослые: п/к, доза 100 МЕ/кг. В зависимости от массы тела: ¦ 45-55 кг — 0,4-0,5 мл; ¦ 55-70 кг — 0,5-0,6 мл; ¦ 70-80 кг — 0,6-0,7 мл; ¦ 80-100 кг — 0,8 мл; а более 100 кг — 0,9 мл.

Читать также:  Инфаркт миокарда реабилитация питание

Книга: Инфаркт миокарда

Навигация: Начало Оглавление Поиск по книге Другие книги — 0

Варианты клинической картины инфаркта миокарда

Болевой синдром при ИМ бывает настолько ярким и встречается так часто, что именно эту форму инфаркта принято считать классической, типичной. Однако начало заболевания с типичного болевого синдрома наблюдается далеко не во всех случаях. Нередко болезнь начинается с приступа сердечной астмы, аритмии, развития картины кардиогенного шока церебральных нарушений, болей в эпигастральной области. Описаны случаи ИМ с необычной локализацией болей, безлихорадочные, бессимптомные и другие атипичные формы.

Наиболее полные характеристики атипичных форм ИМ представлены в классификациях А. Г. Тетельбаума, Н. А. Мазура и др. и приводятся в монографиях и соответствующих практических руководствах. Выделение этих форм диктуется необходимостью обратить внимание врача на возможность такого проявления заболевания, чтобы максимально уменьшить вероятность диагностических ошибок.

Из атипичных форм ИМ наиболее часто встречается астматический вариант, протекающий по типу сердечной астмы или отека легких. Чаще он наблюдается при обширных ИМ или инфарктах, развивающихся на фоне кардиосклероза, а иногда уже существующей недостаточности кровообращения. При повторных ИМ астматический вариант наблюдается чаще, чем при первичных, особенно если повторный ИМ развивается вскоре после предшествующего [Попов В. Г., 1971]. Он «чаще встречается у больных пожилого и старческого возраста. При этом болей за грудиной и в области сердца может не быть и приступ сердечной астмы или отек легких являются первым и единственным клиническим симптомом ИМ. В некоторых случаях отек легких предшествует болям или же боли возникают одновременно с ним, но незначительны и затмеваются тяжелой картиной острой сердечной недостаточности. Всем больным, особенно пожилого возраста, и лицам с приступами стенокардии или ИМ в анамнезе при внезапном развитии сердечной астмы или отека легких необходимо провести обследование, прежде всего электрокардиографическое, чтобы не пропустить ИМ.

Астматический вариант с болевым синдромом или без него практически всегда имеет место при инфаркте сосочковых мышц. Это обусловлено острым возникновением относительной недостаточности митрального клапана, приводящей к быстрому развитию сердечной декомпенсации. При этом наряду с картиной острой левожелудочковой недостаточности появляются признаки недостаточности митрального клапана при отсутствии указаний на порок сердца в прошлом. Они выражаются в появлении более или менее грубого систолического шума над верхушкой, проводящегося» в подмышечную область, ослаблении I тона сердца, расширении левого предсердия и левого желудочка.

Определяемые при аускультации ритм галопа и акцент II тона над легочной артерией свидетельствуют о сердечной недостаточности. Клиническая картина сердечной астмы и отека легких описаны в разделе «Осложнения инфаркта миокарда».

Абдоминальный вариант заболевания чаще наблюдается при диафрагмальном инфаркте. Для него характерны боли в верхней части живота или иррадиация болей в эту область, диспепсические явления —тошнота, рвота, метеоризм, а в ряде случаев и парез желудочно-кишечного тракта.

Боли могут локализоваться в основном в подложечной области (status gastralgicus) или в правом подреберье. Иногда боли иррадиируют в лопатки, вдоль грудины. При пальпации живота отмечаются напряжение брюшной стенки, болезненность ее. При абдоминальной форме ИМ клиническая картина очень напоминает острое заболевание пищеварительного тракта (пищевая интоксикация, перфоративная язва желудка или двенадцатиперстной кишки, печеночная колика, острый панкреатит и др.). Неправильно поставленный диагноз бывает причиной ошибочной лечебной тактики. Известны случаи, когда таким больным делают промывание желудка и даже производят оперативное вмешательство.

Аритмический вариант ИМ начинается с различных нарушений ритма сердца — приступов мерцательной тахиаритмии, наджелудочковой, желудочковой или узловой тахикардии, частой экстрасистолии. В ряде случаев заболевание начинается с острого развития внутрижелудочковой или атриовентрикулярной блокады. При аритмической форме ИМ болевой синдром может отсутствовать или же быть выраженным незначительно. Если же тяжелые нарушения ритма возникают на фоне типичного ангинозного приступа или одновременно с ним, то говорят не об атипичной форме ИМ, а об его осложненном течении, хотя условность такого деления очевидна. Иногда боли могут быть вызваны самим приступом аритмии и при отсутствии инфаркта. Все это затрудняет диагностику аритмической формы ИМ. Больные, у которых впервые возникли приступы аритмии или нарушения атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости, должны быть обследованы для исключения острого ИМ. Клиническая картина нарушений ритма сердца и проводимости описана в разделе «Осложнения инфаркта миокарда».

Цереброваскулярная форма ИМ может протекать в виде обморока или инсульта. Частота на-, рушений мозгового кровообращения при ИМ, по данным различных авторов, колеблется от 1,3% [Виноградов А. В., 1971] до 12,8% [Боголепов И. К., 1958]. У мужчин они наблюдаются чаще, чем у женщин.

Нарушение мозгового кровообращения при ИМ обычно имеет преходящий характер. Различают общемозговые симптомы, связанные с диффузной ишемией головного мозга (головокружение, тошнота, рвота, помрачение сознания), и очаговые симптомы, вызванные локальной ишемией мозга. Сравнительно редко наблюдается коматозное состояние. Заболевание может начаться с обморока, и лишь потом, когда больной приходит в сознание, появляются боли за грудиной или в области сердца. В отдельных случаях боли могут отсутствовать. В ряде случаев недостаточность кровоснабжения мозга проявляется нарушениями психики— апатией, ослаблением памяти, снижением критики к своему состоянию и т. д. вплоть до психозов (см. раздел «Психозы в остром периоде инфаркта миокарда»).

Читать также:  Алгоритм инфаркт миокарда

Диффузная ишемия мозга при ИМ развивается вследствие острого уменьшения минутного объема, особенно у больных атеросклерозом мозговых артерий. При некоторых нарушениях ритма сердца и проводимости, осложняющих ИМ, таких, как резкая синусовая брадикардия, полная предсердно-желудочковая блокада с редким ритмом, приступы пароксизмальной наджелудочковой и желудочковой тахикардии, кратковременные приступы фибрилляции желудочков, диффузная ишемия мозга иногда приводит к развитию приступов Адамса — Стокса — Морганьи. Диффузная ишемия мозга наблюдается довольно часто при таком осложнении ИМ, как кардиогенный шок.

Инсультная форма ИМ связана с локальной ишемией мозга, наступающей вследствие одновременного тромбоза или спазма мозговых и коронарных артерий. Локальная ишемия обычно развивается в бассейне наиболее пораженной атеросклерозом мозговой артерии. Инсультная форма ИМ чаще протекает в виде гемипарезов, среди которых преобладает поражение руки или ноги. Симптомы локального поражения мозга обычно сопровождаются и симптомами диффузного поражения мозга, но могут сохраняться и после того, как общемозговые симптомы исчезают. При развитии мозгового инсульта, если болевой синдром не очень выражен, ИМ может оставаться нераспознанным. Для правильной постановки диагноза в этих случаях имеет значение тщательное неврологическое и электрокардиографическое обследование с учетом всей клинической картины заболевания и особенно состояния сердечно-сосудистой системы, а также данных анамнеза (приступы стенокардии и другие проявления коронарной недостаточности).

К атипичным формам ИМ относятся случаи с необычной локализацией болей (например, в правой половине грудной клетки, спине, позвоночнике или руках), которые не сопровождаются болями за грудиной или в области сердца.

ИМ может протекать в форме резкого учащения приступов стенокардии. Приступы не отличаются от обычных, характерных для данного больного. Они продолжаются от нескольких минут до 10— 20 мин, быстро купируются нитроглицерином, но, как правило, вскоре возобновляются. Обычно в этих случаях к стенокардии напряжения присоединяется стенокардия покоя. Часто такие больные расцениваются как больные в предынфарктном состоянии, однако ЭКГ позволяет в ряде случаев выявить у них свежие очаговые изменения миокарда. Всем больным с резко участившимися приступами стенокардии, особенно если к стенокардии напряжения присоединяется стенокардия покоя либо изменяется их характер или ответ на прием нитроглицерина, необходимо проводить электрокардиографическое обследование.

Необычной может быть и длительность ангинозного приступа. Если типичный болевой синдром продолжается от нескольких часов до 1 сут и более, то в ряде случаев ангинозный приступ может длиться не более 15—20 мин. Учитывая этот факт, следует считать подозрительным в отношении ИМ ангинозный приступ и такой продолжительности.

Наибольшую трудность диагностика ИМ представляет в случаях малосимптомного течения заболевания, проявляющегося общей слабостью, ухудшением настроения. Такое течение болезни встречается не так уж редко. По данным Н. А. Мазура, полученным на основании опроса и ознакомления с амбулаторными картами, около 2/3 умерших внезапно от острой коронарной недостаточности больных имели перед этим неопределенные боли в груди или такие симптомы, как ухудшение самочувствия, слабость и др. Поверхностное, недостаточно внимательное отношение к таким жалобам, особенно у молодых, ранее ничем не болевших мужчин, — одна из наиболее частых причин запоздалой диагностики ИМ, иногда приводящих к трагическому исходу. Появление неопределенных симптомов, особенно у больных, перенесших ранее ИМ или страдающих стенокардией, должно настораживать врача и подсказать необходимость соответствующего обследования.

Варианты клинической картины инфаркта миокарда

Болевой синдром при ИМ бывает настолько ярким и встречается так часто, что именно эту форму инфаркта принято считать классической, типичной. Однако начало заболевания с типичного болевого синдрома наблюдается далеко не во всех случаях.

Нередко болезнь начинается с приступа сердечной астмы, аритмии, развития картины кардиогенного шока, церебральных нарушений, болей в эпигастральной области. Описаны случаи ИМ с необычной локализацией болей, безлихорадочные, бессимптомные и другие атипичные формы.

Наиболее полные характеристики атипичных форм ИМ представлены в классификациях А. Г. Тетельбаума, Н. А. Мазура и др. и приводятся в монографиях и соответствующих практических руководствах. Выделение этих форм диктуется необходимостью обратить внимание врача на возможность такого проявления заболевания, чтобы максимально уменьшить вероятность диагностических ошибок.

Из атипичных форм ИМ наиболее часто встречается астматический вариант, протекающий по типу сердечной астмы или отека легких. Чаще он наблюдается при обширных ИМ или инфарктах, развивающихся на фоне кардиосклероза, а иногда уже существующей недостаточности кровообращения.

При повторных ИМ астматический вариант наблюдается чаще, чем при первичных, особенно если повторный ИМ развивается вскоре после предшествующего [Попов В. Г., 1971]. Он чаще встречается у больных пожилого и старческого возраста. При этом болей за грудиной и в области сердца может не быть и приступ сердечной астмы или отек легких являются первым и единственным клиническим симптомом ИМ.

В некоторых случаях отек легких предшествует болям или же боли возникают одновременно с ним, но незначительны и затмеваются тяжелой картиной острой сердечной недостаточности. Всем больным, особенно пожилого возраста, и лицам с приступами стенокардии или ИМ в анамнезе при внезапном развитии сердечной астмы или отека легких необходимо провести обследование, прежде всего электрокардиографическое, чтобы не пропустить ИМ.

Астматический вариант с болевым синдромом или без него практически всегда имеет место при инфаркте сосочковых мышц. Это обусловлено острым возникновением относительной недостаточности митрального клапана, приводящей к быстрому развитию сердечной декомпенсации. При этом наряду с картиной острой левожелудочковой недостаточности появляются признаки недостаточности митрального клапана при отсутствии указаний на порок сердца в прошлом. Они выражаются в появлении более или менее грубого систолического шума над верхушкой, проводящегося в подмышечную область, ослаблении I тона сердца, расширении левого предсердия и левого желудочка.

Определяемые при аускультации ритм галопа и акцент II тона над легочной артерией свидетельствуют о сердечной недостаточности.

Источники:

http://xn--80ahc0abogjs.com/terapiya-anesteziologiya-intensivnaya/ostryiy-koronarnyiy-sindrom-48807.html

http://med-tutorial.ru/med-books/book/22/page/3-ii-klinika-i-diagnostika-neoslozhnennogo-infarkta-miokarda/18-varianti-klinicheskoy-kartini-infarkta-miokarda

http://www.serdechno.ru/cardiac_infarction/uncomplication/1687.html

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector