Гепарин при инфаркте миокарда

В связи с тем что большинство больных инфарктом миокарда (2/3—3/4) не получают тромболитики из-за противопоказаний и/или из-за организационных, а также экономических сложностей, гепарин остаётся в арсенале врачей при лечении этого недуга.

Вопрос этот имеет лишь теоретическое значение, так как целесообразность назначения аспирина больным инфарктом миокарда доказана (о чём речь шла выше), и поэтому правомочен другой вопрос: какова роль гепарина на фоне лечения аспирином. Интересно, что эффективность гепарина у больных, не получавших аспирин, считается общепризнанной, хотя такой вывод был сделан при обобщении результатов разноплановых по своему построению исследований, проведенных на Западе в 50—70-е годы (Т. С. Chalmers et al., 1977). Так, лишь в двух из них (причём самых небольших, в которые вошло 145 больных) сравнивалась эффективность гепарина с плацебо. Остальные исследования были посвящены сравнению эффективности непрямых антикоагулянтов (как монотерапии, так и в сочетании с внутривенным либо подкожным введением гепарина) с плацебо либо низкими дозами тех же антикоагулянтов. Ни в одном из этих «старых» исследований не применяли аспирин (М. W. Rich, 1998).

К сожалению, до сих пор обоснованного клиническими исследованиями ответа на эти вопросы нет. Те или иные методические недостатки снизили практическую ценность многих исследований терапевтической эффективности гепарина при инфаркте миокарда, посвященной тромболизису. Для обоснования целесообразности сочетания гепарина и аспирина при лечении инфаркта миокарда существуют чёткие теоретические предпосылки. Прежде всего аспирин не предупреждает активированную тромбином агрегацию тромбоцитов. Это особенно актуально при назначении тромболитиков (фибринолитиков). Из разрушаемого под их действием тромба высвобождается тромбин — активатор тромбоцитов. Это способствует гиперкоагуляции крови. Именно тромбоциты играют ведущую роль в процессе реокклюзии. Вот тут и мог бы пригодиться гепарин.

Судьба гепарина напоминает таковую дигоксина в начале 90-х годов, когда шла массированная атака на этот старый добрый препарат. Пока не будет проведено рандомизированное исследование, которое при прямом сопоставлении докажет, что на фоне приёма аспирина дополнительной пользы от гепарина при лечении больных инфарктом миокарда нет, отказываться от рутинного использования этого проверенного, эффективного и сравнительного недорого препарата не следует.

Каждому клиницисту, который применял гепарин при лечении нестабильной либо просто тяжёлой (в том числе постинфарктной) стенокардии, известно его магическое действие. Подкожное введение гепарина по 10 000 ЕД 2 раза в сутки не требует, как уже говорилось, контроля за показателями свёртываемости крови и даёт прекрасные клинические результаты — исчезновение либо урежение приступов стенокардии. Кроме того, гепарин благоприятно влияет на липидный обмен, повышая активность сывороточной липопротеинлипазы. В отделении реабилитации Киевского НИИ кардиологии им. Н. Д. Стражеско мы назначали его сотням больных с хорошим клиническим эффектом. Эту дозу препарата больные получали в течение 7—10 сут. Далее мы «уходили» на 10 000 ЕД утром и 5000 ЕД вечером, затем по 5000 ЕД 2 раза в сутки, после чего назначали 5000 ЕД однократно утром и отменяли гепарин. При таком режиме «ухода» от гепаринотерапии синдром «отмены» возникал очень редко.

Читать также:  Стенд при инфаркте миокарда

Напомним про опыт борьбы с синдромом «отмены» гепарина, накопленный сотрудниками Монреальского института кардиологии при лечении нестабильной стенокардии (P. Theroux et al., 1992). Синдром «отмены» наблюдался у больных, не получавших аспирин, при резком обрыве внутривенного введения гепарина, проводимого в среднем 6 сут. Сопутствующий приём аспирина предупреждал развитие синдрома «отмены».

Терапия гепарином в остром периоде инфаркта миокарда

А.Н.ЯКОВЛЕВ, д.м.н., профессор, ФГУ «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии имени В.А.Алмазова Росмедтехнологий», С.-Петербург

Развитие острого тромбоза коронарной артерии является ведущим патогенетическим механизмом дестабилизации течения ишемической болезни сердца. Медикаментозные вмешательства, связанные с воздействием на свертывающую систему крови, играют ключевую роль в лечении пациентов в остром периоде инфаркта миокарда после проведения реперфузионной терапии (тромболизиса или первичной коронарной ангиопластики), если последняя может быть выполнена с учетом сроков заболевания и возможных противопоказаний. Максимального терапевтического эффекта можно добиться при одновременном назначении препаратов, воздействующих на разные звенья гемостаза. Корректное назначение антикоагулянтов и антиагрегантов позволяют снизить риск, связанный как с угрозой рецидива заболевания с расширением зоны поражения миокарда, так и с опасностью кровотечения.

В практической медицине используется довольно узкий круг препаратов, эффективность которых доказана в ходе крупных многоцентровых рандомизированных клинических исследований. Так, в качестве антикоагулянтов применяют нефракционированный гепарин, низкомолекулярные гепарины, фондапаринукс, а из препаратов, обладающих антиагрегантным действием – ацетилсалициловую кислоту и клопидогрель.

Нефракционированный гепарин

Официнальный раствор гепарина содержит смесь сульфатированных полисахаридов с молекулярной массой от 2000 до 30000 Да. Около трети молекул препарата состоят из 18 и более полисахаридных остатков и в комплексе с антитромбином III способны значимо снижать активность тромбина (фактора IIa), а также Xa, IXа и других факторов свертывания. Ингибирование тромбина сопровождается снижением коагуляции, что можно оценить при определении активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ). Антитромботическое действие в основном обусловлено ингибированием протромбиназы (фактор Ха). Короткие цепи гепарина имеют низкую молекулярную массу и преимущественно влияют на фактор Ха.
Биодоступность гепарина невысока и на нее влияет множество факторов — взаимодействие с белками плазмы, захват клетками эндотелия и макрофагами, активность тромбоцитов. Также важно содержание в плазме антитромбина III, с которым гепарин образует активный комплекс.

В России нефракционированный гепарин применяют в виде раствора натриевой соли (Heparin Sodium), содержащего 5000 МЕ гепарина в 1 мл. При однократном внутривенном введении действие препарата наступает сразу и продолжается дo 3 часов; период полувыведения из плазмы составляет 30—60 мин. Наиболее стабильный и контролируемый гипокоагуляционный эффект наблюдается при продолжительной внутривенной инфузии с помощью шприцевого или помпового дозатора, поэтому именно такой способ введения является стандартным при лечении нефракционированным гепарином.

При инфаркте миокарда антикоагулянтную терапию гепарином необходимо начать как можно раньше после появления симптомов заболевания

Зависимость между дозой гепарина и его антикоагуляционным эффектом носит нелинейный характер. Выраженность и продолжительность эффекта непропорционально растет с повышением дозы. Так, при внутривенном болюсе 25 МЕ/кг период полужизни гепарина составляет 30 мин, при болюсе 100 МЕ/кг – 60 мин, при 400 МЕ/кг – 150 мин. Объективно оценить антикоагулянтный эффект гепарина и составить представление о состоянии внутреннего пути плазменного гемостаза позволяет определение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), отражающего начальную стадию коагуляции – образование тромбопластина. При лечении гепарином необходимо определять АЧТВ, поскольку именно этот показатель позволяет индивидуально подобрать режим дозирования и контролировать эффективность терапии.

Читать также:  Актуальность инфаркта миокарда

Развитие кровотечений является наиболее вероятным и опасным осложнением терапии гепарином. Чаще всего источником кровопотери являются эрозии, язвенные дефекты, локализующиеся в верхних отделах желудочно-кишечного тракта. Следует отметить, что развитие постгеморрагической анемии у пациентов с инфарктом миокарда является независимым неблагоприятным прогностическим фактором. Оценить риск развития геморрагических осложнений позволяет детальный сбор анамнеза, в том числе информации о предшествующей антикоагулянтной терапии, выявление симптомов геморрагического диатеза, определение числа тромбоцитов и исходного АЧТВ.

При лечении гепарином необходимо определять АЧТВ, поскольку именно этот показатель позволяет индивидуально подобрать режим дозирования и контролировать эффективность терапии

Серьезными осложнением также являются развитие тромбоцитопении с последующим гепарин-индуцируемым тромбозом, остеопороз, дефицит антитромбина III.

В ряде многоцентровых исследований (ATACS, RISC, SESAIR и других) подтверждена эффективность гепарина и сочетанной терапии гепарином и аспирином при остром инфаркте миокарда (ОИМ). В дотромболитичекую эру назначение гепарина приводило к снижению смертельных исходов (на 17%), повторных инфарктов (на 22%), а также к уменьшению частоты инсультов и эпизодов тромбоэмболии ветвей легочной артерии. При этом повышалось количество немозговых кровотечений.

Эффективность гепарина при ОИМ в сочетании с тромболитической терапией оценивалась в исследовании GUSTO. В группе пациентов, получавших непрерывную внутривенную инфузию гепарина, проходимость коронарной артерии, кровоснабжающей зону инфаркта, была достоверно выше (84 против 71%, p

Гепарин в борьбе с инфарктом миокарда

Гепарин – эффективный антикоагулянт, использующийся при инфаркте миокарда. Бытует мнение, что при инфаркте облегчить состояние и снизить влияние различных факторов можно при помощи Гепарина. Так ли это на самом деле необходимо разобраться.

Воздействие препарата

Гепарин является эффективным лекарственным средством, способным улучшить состояние больного при инфаркте миокарда. Гепарин при инфаркте способствует снижению артериального давления, ревматизма сердечных артерий, уровню холестерина, тем самым помогая мышце сердца нормально функционировать и выполнять свою работу.

Гепарин является препаратом, который препятствует свертываемости крови. Препарат выпускается в виде жидкости для инъекций и форм для наружного использования.

Активным веществом выступает гепарин натрия. В состав включены дополнительные вещества:

  • вода для инъекций;
  • бензиловый спирт;
  • натрия хлорид;
  • хлористоводородная кислота.

За счет применения Гепарина после инфарктов миокарда, можно значительно сократить количество смертельных случаев, и снизить риск повторных кризов.

Когда назначают?

Назначение Гепарина возможно при различных проблемах. Его используют в таких случаях:

  • при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST (отрезок кривой ЭКГ между концом комплекса QRS и началом зубца T, который соответствует периоду сердечного цикла, когда оба желудочка полностью охвачены возбуждением);
  • чтобы предупредить и лечить венозные тромбозы, в том числе тромбоз почечных вен;
  • для предупреждения и лечения тромбоэмболии легочной артерии;
  • чтобы качественно обработать периферические венозные катетеры;
  • для лечения и предотвращения тромбоэмболических осложнений, возникающих при фибрилляции предсердий;
  • для предупреждения свертывания крови при гемотрансфузии и гемодиализе;
  • для лечения и профилактики периферических артериальных эмболий;
  • для профилактики и терапии микротромбообразования и нарушений микроциркуляции;
  • для лечения хронических и острых коагулопатий потребления;
  • для снижения риска артериальных или венозных тромбозов и тромбоэмболий;
Читать также:  Проблемы пациента при инфаркте миокарда

Применение

Дозировка и способы использования Гепарина индивидуальны. При остром инфаркте миокарда вводить препарат внутривенно в дозе 15000-20000 ЕД (единиц действия) в условиях оказания скорой помощи. Продолжать введение гепарина в больнице под присмотром врачей в дозе по 40000 ЕД (по 5000-10000 ЕД каждые 4 часа).

Используется Гепарин также для капельниц. При массивном тромбозе легочной артерии в основном назначают дозу в 40000-60000 ЕД в течение 4-6 часов с дальнейшим внутримышечным введением по 40000 ЕД в сутки.

Если у больного обнаружены периферические или венозные тромбозы первоначально внутривенно вводится 20000-30000 ЕД препарата, далее по 60000-80000 ЕД в сутки.

Доказано, что препарат способствует улучшению состояния больного, благодаря непосредственному действию на тромб, а также за счет дальнейшего развития тромба и антисептического действия.

Противопоказания и побочные явления

Несмотря на то, что препарат способствует улучшению работы сердечной мышцы и напрямую воздействует на свертываемость крови, у него есть ряд противопоказаний. Применение средства запрещено при наличии таких заболеваний:

  • любых наружных или внутренних кровотечениях;
  • индивидуальной непереносимости составляющих;
  • гематологических болезнях со снижением уровня тромбоцитов;
  • потере ребенка (выкидыше) или нормальных родах;
  • нарушении свертывания крови;
  • менструальном кровотечении;
  • геморрагическом инсульте или внутричерепной гематоме;
  • недавно перенесенных операциях;
  • расслаивающей аневризме аорты;
  • люмбальной пункции;
  • тяжелой гипертонической болезни, не подающейся лечению;
  • раке печени;
  • антифосфолипидном синдроме;
  • тяжелых гепатитах, циррозе печени;
  • инфекционном эндокардите;
  • эрозии или язве пищевода, желудка, кишечника, 12-перстной кишки.

Крайне осторожно следует применять препарат беременным женщинам, людям с печеночной или почечной недостаточностью, и тем, кому больше 60 лет.

В некоторых случаях использовать Гепарин можно, но аккуратно при:

  • бронхиальной астме и других тяжелых аллергических болезнях;
  • проведении лучевой терапии (когда удаляются опухолевые клетки);
  • удалении зуба;
  • туберкулезе легких в активной фазе;
  • сахарном диабете 1 или 2 типа;
  • перикардите;
  • наличии у женщины внутриматочной спирали.

При употреблении препарата могут возникнуть побочные явления, к которым относятся следующие симптомы:

  • головокружения;
  • местное раздражение;
  • головные боли;
  • аллергические реакции, в том числе высыпания, лихорадка;
  • тошнота, рвота;
  • повышение уровня трансаминаз в крови;
  • алопеция;
  • угнетение синтеза альдостерона;
  • геморрагические осложнения;
  • кальцификация мягких тканей;
  • остеопороз.

Профилактические меры

Профилактические меры по отношению к тромбозам зачастую применяются за счет введения препарата подкожно в дозе 250-300 ЕД в сутки из расчета на 1 килограмм больного. В основном, полная доза составляет 10000-15000 ЕД.

Вводить Гепарин подкожно в течение суток в 2-3 приема. При этом, АЧТВ (активизированное частичное тромбопластиновое время) следует увеличивать не более чем в 1,5 раза от исходного.

Гепарин является эффективным препаратом, который принимает непосредственное участие в процессе свертывания крови. Его применение помогает предотвратить развитие тромбопластина, фибрина и тромбина. Он помогает больному, перенесшему инфаркт миокарда, улучшить состояние, нормализовать работу сердечной мышцы.

Источники:

http://meduniver.com/Medical/cardiologia/638.html

http://www.remedium.ru/doctor/detail.php?ID=39546

http://serdce.biz/preparaty/geparin-pri-infarkte-miokarda.html

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector