Формулировка диагноза инфаркт миокарда

2. Атеросклероз коронарных артерий.

3. Инфаркт миокарда с указанием даты (от) и локализация патологического процесса (какой стенки).

Лечение инфаркта Миокарда

1. Профилактика осложнений.

2. Ограничение зоны инфаркта.

Необходимо, чтобы лечебная практика соответствовала периоду заболевания.

I. Предынфарктный период. Главная цель лечения в этот период — предупредить возникновение инфаркта миокарда: — постельный режим (до тех пор, пока есть признаки нарастания коронарной недостаточности) ; — прямые антикоагулянты: — гепарин, можно вводить в/в, но чаще применяют п/к по 5-1О тыс. ЕД через каждые 4-6 часов.

— антиаритмические средства: поляризующая смесь. Если — глюкоза 5% 2ОО-5ОО мл у больного сахарный диахлорид калия 1О% — 3О, О бет, то глюкозу заменить — сульфат магния 25% — 2О, О физраствором.

— инсулин 4-12 ЕД — кокарбоксилаза 1ОО мг — бета-адреноблокаторы /Anaprillini О, О4; — нитраты пролонгированного действия (Sustak-forte). иногда проводят экстренную реваскуляризацию миокарда.

II. Острейший период. Основная цель лечения — ограничить зону повреждения миокарда. Снятие болевого синдрома: начинать правильнее с нейролептанальгезии, а не с наркотиков, т.к. при этом меньше осложнений; фентанил 1-2 мл в/в на глюкозе /О, ОО5% 2 мл; дроперидол 2, О мл О, 25% 2 мл на 4О мл 5% р-ра глюкозы; таламонал (содержит в 1 мл О, О5 мг фентанила и 2,5 мг дроперидола) 2-4 мл в/в струйно. Аналгетический эффект наступает немедленно после в/в введения (у 6О% больных) и сохраняется 3О мин.

Фентанил, в отличие от опиатов, очень редко угнетает дыхательный центр. После нейролептанальгезии сознание быстро восстанавливается. Не нарушается кишечная перистальтика и мочеотделение. Нельзя сочетать с опиатами и барбирутатами, т.к. возможно потенцирование пробочных эффектов При неполном эффекте повторно вводят через 6О мин. морфин 1% 1,5 п/к или в/в струйно; омнопон 2% — 1, О п/к или в/в; промедол 1% 1, О п/к.

Побочные явления препаратов группы морфина:

а) угнетение дыхательного центра — налорфин 1-2 мл в/в.

б) снижение рН крови и индуцирование синдрома электрической нестабильности сердца;

в) способствует депонированию крови, снижению венозного возврата, приводя к относительной гиповолении;

г) мощное ваготропное действие — усугубляется брадикардия, может быть тошнота, рвота, угнетение перистальтики кишечника и парез мускулатуры мочевого пузыря.

В связи с возможностью указанных осложнений применение морфинов и его аналогов при инфаркте миокарда должно быть сведено к минимуму.

Закисно-кислородная аналгезия. Ее применение при инфаркте миокарда — приоритет советской медицины. Применяют по следующей схеме:

в) Период аналгезии

г) 2-й период аналгезии

д) Выведение из наркоза

Введение пипольфена, атропина, морфина, дроперидола (в том числе и на догоспитальном этапе).

Вентиляция легких чистым кислородом в течение 3-5 мин.

Ингаляция закисью азота и кислородом в соотношении 2,5: 1 в течение 10 мин.

Ингаляция закисью азота и кислородом в соотношении 1: 1 до 5 часов.

Вентиляция легких чистым кислородом в течение 10 мин.

Для усиления обезболивающего эффекта, снятия тревоги, беспокойства, возбуждения: — анальгин 50% — 2, О в/м или в/в; — димедрол 1% — 1,0 в/м (седативный эффект) + аминазин 2,5% — 1,0 в/м в/в (потенцирование наркотиков). Кроме того, аминазин оказывает гипотензивное действие, поэтому при нормальном или пониженном давлении вводят только димедрол. Аминазин может вызывать тахикардию.

При локализации инфаркта на задней стенке левого желудочка болевой синдром сопровождается брадикардией — ввести холинолитик: атропина сульфат 0,1% — 1,0 (при тахикардии не вводить!).

Возникновение инфаркта часто связано с тромбозом коронарных артерий, поэтому необходимо введение антикоагулянтов, которые особенно эффективны в первые минуты и часы заболевания. Они также ограничивают зону инфаркта + обезболивающий эффект.

Дополнительно: гепарин 10-15 тыс. (около 2 мл), в 1 мл — 5 тыс. ЕД; фибринолизин 6 тыс. в/в кап. ; стрептаза 250 тыс. на физ. р-ре в/в кап.

Гепарин вводят в течение 5-7 дней под контролем свертывающей системы крови, вводят 4-6 раз в сутки (т.к. длительность действия 6 час.), лучше в/в. Также повторно вводится фибринолизин в течение 1-2 сут. (т.е. только в течение 1-го периода).

Профилактика и лечение аритмий

а) Поляризующая смесь (состав см. выше), входящие в нее ингредиенты способствуют проникновению калия внутрь клеток.

б) Лидокаин — препарат выбора, более эффективен при желудочковых аритмиях. 50-75 мг струйно.

в) Новокаинамид 100 мг в/в струйно, через 5 мин., до достижения эффекта, далее капельно (10% р-р 5 мл).

г) Обзидан до 5 мг в/в медленно (0,1% р-р 1 мл).

д) Хинидин по 0,2-0,5 через 6 час. внутрь.

Применяют также нитраты пролонгированного действия вследствие коронарооасширяющего действия они улучшают коллатеральное кровообращение и тем самым ограничивают зону инфаркта. Препараты: Нитросорбит таб. 0,01; Эринит таб. 0,01; Сустак митте 2,6 мг и сустак форте 6,4 мг.

III.Острый период инфаркта миокарда.

Цель лечения в острый период — предупреждение осложнений. При неосложненном инфаркте миокарда со 2-3 дня начинают ЛФК. Отменяют фибринолизин (на 1-2 день), но гепарин оставляют до 5-7 дней под контролем времени свертывания. За 2-3 дня до отмены гепарина назначают антикоагулянты непрямого действия; при этом обязателен контроль протромбина 2 раза в неделю, рекомендуется снижать протромбин до 50%. Исследуется моча на эритроциты (микрогематурия). Фенилин (список А) 0,03 по 3 раза в день, отличается от других препаратов быстрым эффектом: 8 часов. Неодикумарин таб. 0,05 в 1 день по 4 т. 3 раза, на 2-й день 3 т. 3 раза и далее по 0,1-0,2 в сутки индивидуально. Фепромарон таб. 0,005 (0,001) Синкумар таб. 0,004 (0,002) Нитрофарин таб. 0,005 Омефин таб. 0,05 Дикумарин таб. 0,01.

Показания к назначению антикоагулянтов непрямого действия:

2) Трансмуральный инфаркт (почти всегда есть коронаротромбоз).

3) У тучных больных.

Читать также:  Циркулярный инфаркт миокарда

4) На фоне сердечной недостаточности.

Противопоказания к назначению антикоагулянтов непрямого действия:

1) Геморрагические осложнения, диатезы, склонность к кровотечениям.

2) Заболевания печени (гепатит, цирроз).

3) Почечная недостаточность, гематурия.

4) Язвенная болезнь.

5) Перикардит и острая аневризма сердца.

6) Высокая артериальная гипертензия.

7) Подострый септический эндокардит.

8) Авитаминозы А и С.

Цель назначения непрямых антикоагулянтов предупреждение повторного гиперкоагуляционного синдрома после отмены прямых антикоагулянтов и фибринолитических средств, создание гипокоагуляции с целью профилактики повторных инфарктов миокарда или рецидивов, предупреждение тромбоэмболических осложнений.

В остром периоде инфаркта миокарда наблюдаются два пика нарушения ритма — в начале и конце этого периода. Для профилактики и лечения дают антиаритмические средства: поляризующую смесь и другие препараты (см. выше). По показаниям назначают преднизолон. Применяют также анаболические средства: Ретаболил 5% 1,0 в/м — улучшает ресинтез макроэргов и синтез белков, благоприятно влияет на метаболизм миокарда. Нераболил 1% 1,0 Нерабол таб. 0,001 (0,005).

С 3-го дня заболевания начинают довольно быстро расширять режим. К концу 1 недели больной должен садиться, через 2 недели ходить. Обычно через 4-6 недель больного переводят в отделение реабилитации. Еще через месяц — в специализированный кардиологический санаторий. Далее больные переводятся под амбулаторное наблюдение и лечение у кардиолога.

Диета. В первые дни заболевания питание резко ограничивают, дают малокалорийную, легко усвояемую пищу. Не рекомендуются молоко, капуста, другие овощи и фрукты, вызывающие метеоризм. Начиная с 3 дня заболевания необходимо активно опорожнять кишечник, рекомендуются масляное слабительное или очистительные клизмы, чернослив, кефир, свекла. Солевые слабительные нельзя из-за опасности коллапса.

а) Физическая — восстановление до максимально возможного уровня функции сердечно-сосудистой системы. Необходимо добиваться адекватной реакции на физическую нагрузку, что достигается в среднем через 2-6 недель физических тренировок, которые развивают коллатеральное кровообращение.

б) Психологическая — у больных, перенесших инфаркт миокарда, нередко развивается страх перед повторным инфарктом. При этом может быть оправдано применение психотропных средств.

в) Социальная реабилитация — больной после перенесенного инфаркта миокарда считается нетрудоспособным 4 месяца, затем его направляют на ВТЭК. 5О% больных к этому времени возвращается к работе, то есть трудоспособность практически полностью восстанавливается. Если возникают осложнения, то временно устанавливается группа инвалидности, обычно II, на 6-12 месяцев.

Инфаркт миокарда

Справочник болезней

Инфаркт миокарда 1–2 типов
Острое повреждение миокарда с клиникой миокардиальной ишемии и повышением и/или снижением сердечного тропопнина, если хотя бы одно значение выше порогового уровня (99 перцентиля) и присутствует хотя бы один признак:
• симптомы ишемии миокарда;
• новые ишемические изменения ЭКГ;
• формирование патологических зубцов Q на ЭКГ;
• визуализационные признаки новой потери жизнеспособного миокарда или нарушений локальной сократимости, характерные для ишемической этиологии;
• внутрикоронарный тромб при ангиографии или аутопсии (не для 2 типа).

Инфаркт миокарда 3 типа
• Сердечная смерть с симптомами, возможно связанными с ишемией миокарда, сопровождающаяся предположительно новыми ишемическими изменениями ЭКГ или фибрилляцией желудочков, если смерть наступила до получения образцов крови или до повышения уровня биомаркеров или инфаркт миокарда выявлен при аутопсии.

Инфаркт миокарда 4 типа
• В период до 48 ч после чрескожного коронарного вмешательства уровень тропонина повысился >5 раз от порогового уровня при исходно нормальном уровне или >20% при исходно повышенном содержании (стабильном или снижающемся). Дополнительно присутствует хотя бы один признак: симптомы ишемии миокарда, новые ишемические изменения или патологический зубец Q на ЭКГ, визуализационные признаки новой потери жизнеспособного миокарда или нарушений локальной сократимости, характерные для ишемической этиологии, ангиографические признаки снижения кровотока вследствие процедуры, тромбоз стента или рестеноз.

Инфаркт миокарда 5 типа
• В период до 48 ч после коронарного шунтирования уровень тропонина повысился >10 раз от порогового уровня при исходно нормальном уровне или >20 % и >10 раз от порогового уровня при исходно повышенном содержании (стабильном или снижающемся). Дополнительно присутствует хотя бы один признак: патологический зубей Q на ЭКГ, ангиографические признаки окклюзии шунта или нативной коронарной артерии, визуализационные признаки новой потери жизнеспособного миокарда или нарушений локальной сократимости, характерные для ишемической этиологии.

Типичная
• Дискомфорт или боли в грудной клетке, более 20 мин, отсутствие связи с положением тела, кашлем и дыханием, нет эффекта нитроглицерина.

Атипичная
• Дискомфорт в шее, челюсти, руках, между лопаток, эпигастрии.
• Одышка.
• Общая слабость.
• Обморок.
• Острое нарушение мозгового кровообращения.
• Тошнота, рвота.
• Без симптомов.

ПРИМЕРЫ ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА ПРИ НЕОСЛОЖНЕННОМ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА

1. ИБС (переднее-перегородочно-верхушечный Q ИМ, острый период)

2. ИБС (заднее-диафрагмальный Non Q ИМ, подострый период)

ЛЕЧЕНИЕ НЕОСЛОЖНЕННОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА

Общие принципы оказания помощи больным ИМ

В настоящее время создана организационная система лечения ИМ. Она предусматривает следующие этапы оказания помощи.

1. Догоспитальный этап. Помощь больным оказывают специализированные кардиологические бригады скорой медицинской помощи. Они же транспортируют больного в стационар.

2. Госпитальный этап. Помощь больным оказывается в специализированных кардиологических отделениях с блоком интенсивного наблюдения и терапии.

3. Реабилитационный этап. Реабилитация больных осуществляется в реабилитационных отделениях больниц и специализированных кардиологических санаториях.

4. Этап диспансерного наблюдения и реабилитационного лечения. Диспансеризация больных, перенесших ИМ, лечение в постинфарктном периоде проводится в областных кардиологических центрах или в кардиологических кабинетах поликлиник.

Оказание помощи на догоспитальном этапе

— установить диагноз (ориентировочно, исходя из данных анамнеза, физикального исследования),

— дать больному сублингвально 1 таблетку нитроглицерина и 0,25 — 0,35 г аспирина,

— купировать боль введением анальгетиков,

— как можно скорее транспортировать больного в стационар с блоком интенсивного наблюдения.

Лечебная программа при ИМ на госпитальном этапе

1. Купирование боли.

3. Восстановление магистрального коронарного кровотока и предотвращение дальнейшего тромбообразования.

4. Предупреждение опасных для жизни аритмий сердца.

Читать также:  Миокард инфаркті жедел кмек

5. Ранняя васкуляризация и ограничение размеров ИМ.

6. Лечение метаболическими кардиопротекторами.

7. Нормализация функционального состояния ЦНС.

9. Лечебное питание.

Купирование боли является важнейшим мероприятием при оказании помощи больному с ИМ, так как боль вызывает повышение тонуса симпатической нервной системы, что в свою очередь ведет к повышению периферического сосудистого сопротивления, ЧСС. Все это способствует увеличению потребности миокарда в кислороде, расширению зоны ишемического повреждения и некроза. Купирование болей предупреждает развитие рефлекторной формы кардиогенного шока, нормализует эмоциональный статус больного.

Рекомендуется прием 1 таблетки нитроглицерина под язык (0,5 мг), при отсутствии эффекта через 5 минут можно повторить. Однако, как правило, это малоэффективно. Наиболее эффективными методами купирования болей при ИМ являются нейролептанальгезия, использование наркотических анальгетиков (морфина, промедола), наркоз закисью азота.

Обезболивание с помощью наркотических анальгетиков

Используется морфин, который считается препаратом выбора для купирования боли в остром периоде ИМ. Морфин купирует боль. Оказывает седативное действие, обладает венодилатирующим действием, уменьшает венозный возврат к сердцу и, следовательно, преднагрузку, что понижает потребность миокарда в кислороде. Кроме того, стимулируя ядро блуждающего нерва в продолговатом мозге, вызывает синусовую брадикардию. Морфин вводится подкожно, внутримышечно (1-2 мл 1% раствора) внутривенно (при очень выраженном болевом синдроме, в дозе 0,5 – 1,0 мл). Наибольший обезболивающий эффект морфина развивается при в/м введении через 30-60 мин, при п/к – через 60-90 мин, при в/в – через 20 минут.

Побочные действия морфина: угнетение дыхательного центра, возбуждение рвотного центра, парез ЖКТ, затруднение мочеиспускания в связи с парезом мочевого пузыря, синусовая брадикардия, снижение АД.

Промедол – синтетический наркотический анальгетик с меньшим по сравнению с морфином обезболивающим действием, без существенных побочных эффектов. Назначается п/к, в/м, в/в. Разовая доза препарата составляет 1-2 мл 1% р-ра.

Омнопон – является смесью алколойдов опия и содержит 50% морфина. Разовая доза – 1 мл 1% р-ра. Побочные действия те же, что и у морфина.

Нейролептанальгезия (НЛА) – эффективный метод обезболивания при ИМ. Используется сочетанное введение анальгетика фентанила и нейролептика дроперидола обычно в соотношении 2:1 или 3:1.

Обезболивающий эффект синтетического наркотического анальгетика фентанила в 60-70 раз превосходит обезболивающий эффект морфина, продолжается до 30 мин. Водится в/м или в/в в дозе 1-2 мл 0,005% р-ра.

Дроперидол – сильный нейролептик, обладающий противошоковым, антиаритмическим, a-адреноблокирующим и противорвотным эффектом. Вводится в/м и в/в в дозе 2-4 мл 0,25% р-ра в зависимости от уровня АД (при САД до 100 мм рт. ст – 1 мл, до 120 мм рт. ст. – 2 мл, до 160 мм рт. ст. – 3 мл, выше 160 мм рт. ст. – 4 мл).

НЛА вызывает одновременно сильный обезболивающий и нейролептический эффект. Необходимо при применении НЛА следить за уровнем АД (возможно снижение) и состоянием дыхания (возможно угнетение).

В случае резистентности болевого синдрома или при непереносимости НЛА и наркотических анальгетиков следует проводить обезболивание с помощью управляемого наркоза закисью азота (закись азота 80%, кислорода 20%).

При интенсивном болевом синдроме с выраженным возбуждением, чувством страза применяется метод атаральгезии – сочетанного введения анальгетических и транквилизирующих средств (промедол или морфин в сочетании с 2 мл 0,5% р-ра реланиума).

У больных, склонных к бронхоспазму, а также при урежении дыхания у лиц с выраженным атеросклерозом церебральных артерий в качестве анальгетика можно использовать 4-6 мл 50% р-ра анальгина или 5-10 мл баралгина в комбинации с реланиумом.

Для лечения «остаточных болей» (после купирования ангинозного статуса), как правило, используется введение анальгина в сочетании с 1-2 мл 1% р-ра димедрола (или других антигистаминных препаратов — пипольфена, супрастина). Может применятся также в/м введение баралгина с антигистаминными и седативными средствами.

Гипоксия может наблюдаться даже при неосложненном ИМ и способна приводить к отрицательным гемодинамическим эффектам (увеличение ЧСС, АД, повышения нагрузки на миокард). Ингаляции кислорода рекомендуются всем больным ИМ. Ингалируют кислород с помощью носового катетора со скоростью 4 л/мин в течение первых 24-48 ч после начала болевого приступа и продолжают до тех пор, пока держится сильная боль. Более целесообразны ингаляции увлажненным кислородом

Восстановление магистрального коронарного кровотока и предупреждение дальнейшего тромбообразования

Тромболитические средства обладают способностью растворять фибриновый тромб. Лечение тромболитическими средствами рекомендуется больным со следующими симптомами:

1. Боль в грудной клетке, типичная для острой ишемии миокарда, длительностью менее 4-6 ч после возникновения сердечного приступа (точная временная граница – предмет споров; некоторые считают, что лечение не поздно начинать вплоть до 12 ч от начала болевого приступа)

2. Недавно или предположительно недавняя элевация сегмента ST на 1 мм и более по крае мере в двух смежных прекардиальных отведениях или в двух из трех «нижних» отведениях ЭКГ (II, III, aVF), либо появление блокады левой ножки пучка Гиса.

При ИМ, протекающем с депрессией сегмента ST, тромболитическая терапия не показана и может привести к недостоверному повышению смертности. Исключение составляет крупноочаговый заднебазальный ИМ с депрессией ST и высоким зубцом R в отведениях V1,V2.

Абсолютные противопоказания к проведению тромболитической терапии:

— тяжелая травма, хирургические вмешательства или травма головы в предшествующие 3 недели,

— желудочно-кишечное кровотечение в предшествующие 30 дней,

— склонность к кровотечениям,

— расслаивающая аневризма аорты.

— преходящее нарушение мозгового кровообращения в предшествующие 6 мес.,

— лечение непрямыми антикоагулянтами,

— пункция сосудов, не поддающихся прижатию,

— травматическая сердечно-легочная реанимация,

— неконтролируемая артериальная гипертензия (систолическое АД выше 180 мм рт. ст.),

— недавнее лечение сетчатки с помощью лазера.

Для тромболитической терапии используют стрептокиназу, урокиназу, роурокиназу, анизолированный плазминоген-стрептокиназный активированный комплекс (АПСАК) и тканевой активатор плазминогена (алтеплаза, ТАП). Все тромболитические препараты активизируют плазминоген – ключевой фермент тромболитической системы. В результате плазминоген превращается в плазмин, который переводит фибрин в растворимое состояние.

Читать также:  Код мкб инфаркт миокарда

Стрептокиназа – белок с молекулярной массой около 50 000 дальтон, продуцируемый b-гемолитическим стрептококком. При ИМ 1 500 000 МЕ стрептокиназы вводят внутривенно в течение 20-30 минут. При повышенном риске возникновения аллергических реакций перед введением стрептокиназы в/в струйно вводят 30 мг преднизолона. В связи с тем, что препарат обладает антигенными свойствами, стрептокиназу не рекомендуют назначать в течение 2-х лет после тромболитической терапии.

АПСАК – неактивная форма стрептокиназы. Вводят в/в струйно в течение 5 мин. В дозе 30 ЕД.

Алтеплаза – сериновая протеаза, обладающая высоким сродством к фибрину, в силу чего препарат преимущественно действует на плазминоген, связанный с фибрином, т. е. на тромб. Назначают по разным схемам. По одной из них 10 мг ТАП вводят в/в струйно, затем 50 мг в течение 1 ч, после еще 40 мг со скоростью 20 мг/час), всего 100 мг.

В течение первых 3-6 часов ИМ эффективность различных тромболитических средств примерно одинакова, позднее несколько более активен ТАП. Выявлено, что сочетание стрептокиназы с гепарином не улучшает результатов лечения, но достоверно увеличивает риск тяжелых геморрагических осложнений. Европейское общество кардиологов при проведении тромболитической терапии с помощью стрептокиназы рекомендует принимать ее без гепарина или назначать гепарин п/к 12 500 ЕД 2 р/сут, а тромболитическую терапию с помощью АПСК проводить без использования гепарина.

В дополнение к стрептокиназе гепарин следует назначать при повышенном риске тромботических осложнений у больных с:

— застойной сердечной недостаточностью или шоком,

— аневризмой сердца, тромбозом глубоких вен голени,

— тромботическими осложнениями в анамнезе,

Контроль за лечением осуществляется по клиническим и лабораторным данным. О достижении системного тромболизиса судят по уменьшению концентрации фибриногена в2-3 раза (ноне ниже 0,1 г/л), увеличению протромбинового времени в 2-4 раза.

Признаки эффективности тромболитической терапии:

— прекращение ангинозной боли,

— нормализация или значительное смещение сегмента ST к изолинии (при этом зубец Т обычно остается отрицательным, а патологический зубец Q либо уменьшается, либо не изменяется),

— значительное (на 40-100%) повышение активности ферментов, прежде всего КФК,

— появление реперфузионных аритмий.

Осложнения тромболитической терапии:

Реперфузионные аритмии – самое частое осложнение, отмечается у 20-4-% больных. Чаще всего встречается ускоренный идеовентрикулярный ритм, желудочковые экстрасистолы, пароксизмы неустойчивой желудочковой тахикардии.

Феномен «оглушенного миокарда» — нарушение сократительной функции сердца после восстановления кровотока в инфарктзависимой артерии – проявляется признаками острой застойной сердечной недостаточности.

Реокклюзия коронарной артерии – наблюдается у 15-20% больных и протекает бессимптомно. Иногда проявляется возобновлением ангинозной боли и ухудшением гемодинамики. Для лечения этого осложнения используют в/в капельное введение нитроглицерина, назначают гепарин и аспирин.

Кровотечения – чаще всего отмечаются из мест пункции вен. В качестве ингибиторов фибринолиза вводят 100 мл 5% р-ра аминокапроновой кислоты, при тяжелом кровотечении – криопреципитат, в крайне тяжелых ситуациях – тромбоцитарную массу, кровь.

Артериальная гипотензия — коррегируется снижением скорости введения тромболитика.

Аллергическая реакция – требует немедленного прекращения введения тромболитика.

Геморрагический инсульт – встречается при использовании стрептокиназы менее чем в 0,2% случаев, обычно у пациентов старческого возраста с неконтролируемой артериальной гипертензией и отягощенным неврологическим анамнезом.

Если тромболитическая терапия не проводилась, гепарин в сочетании с аспирином следует использовать с первых часов ИМ.

В остром периоде ИМ гепарин назначают исходя из следующих соображений:

— гепарин является дополнительным антиторомботическим средством во время или после тромболитической терапии в целях предупреждения ретромбоза,

— гепарин обеспечивает профилактику дальнейшего тромбообразования в бассейне коронарной артерии, кровоснабжающей зону ИМ,

— применение гепарина уменьшает частоту пристеночного тромбоза левого желудочка, предупреждает венозные тромбозы и тромбоэмболические осложнения,

— уменьшает смертность и частоту рецидивов при ИМ.

Назначение гепарина достоверно снижает 35-суточную смертность с 12,9 до 8,7%. Применение на догоспитальном этапе 5 000 ЕД гепарина с аспирином по сравнению с приемом только аспирина увеличивает частоту проходимости инфарктсвязанной артерии.

Вначале вводят 5000 ЕД гепарина вв струйно, затем переходят на в/в капельное введение препарата со скоростью 1000 ЕД/час. Скорость инфузии рекомендуют подбирать так, чтобы в течение первых 2-х суток поддерживать активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) на уровне 1,5-2 раза превышающем исходный. После стабилизации состояния назначают по 5000-10 000 ЕД через 6 часов п/к в течение 5-6 дней (с постепеннным уменьшением дозы).

Побочные действия гепарина:

— кожная сыпь и другие аллергические реакции,

— остеопороз, некроз кожи при подкожном введении,

— повышение в крови АЛТ.

Перспективными препаратами при лечении НС являются низкомолекулярные гепарины (фраксипарин, дальтепарин и др.), которые тормозят каскад свертывания крови на уровне фактора Ха. Они имеют ряд положительных характеристик по сравнению с обычным гепарином. Биодоступность их после подкожного введения значительно превышает биодоступность нефракционированного гепарина, они более предсказуемы по антикоагулянтному действию, использование их требует меньшего лабораторного контроля.

Ацетилсалициловая кислота (аспирин)

Аспирин, как непрямой антиагрегант показан с первых часов ИМ независимо от того, проводилась тромболитическая терапия или нет. При лечении аспирином сердечно-сосудистая летальность в среднем снижается на 23%. Начинать лечение следует как можно раньше. Первую дозу (250-325 мг) рекомендуют разжевать. В дальнейшем доза может быть существенно снижена (125 мг/сут).

При наличии показаний к назначению аспирина (язва желудка и 12 перстной кишки в стадии обострения, аспириновая бронхиальная астма, аллергические реакции) в качестве антиагреганта можно применять тиклопидин (тиклид) по 0.25 г 1-2 раза в день.

Дата добавления: 2015-07-23 | Просмотры: 446 | Нарушение авторских прав

Источники:

http://studbooks.net/1596565/meditsina/formulirovka_diagnoza

http://therapy.irkutsk.ru/edmi.htm

http://medlec.org/lek2-3605.html

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector