Атипичные варианты инфаркта миокарда

Инфаркт миокарда — это сердечный приступ, развивающийся на фоне длительно протекающей ишемии сердечной мышцы. Несмотря на значительное снижение смертности из-за сердечно-сосудистых заболеваний в течение нескольких десятилетий, ишемическая болезнь сердца (ИБС) остается основной причиной инвалидности и летальности по всему миру.

Более 370 000 американцев умирают от ИБС каждый год, а около 47% имеют не менее трех ключевых факторов риска ИБС: высокое артериальное давление, гиперлипидемию и курение.

Инфаркт миокарда (ИМ) остается наиболее распространенным осложнением ИБС. По оценкам, 735 000 американцев каждый год переживают ИМ. Это заболевание может протекать в типичной и атипичной форме. Второй вариант является менее благоприятным, поскольку может привести к большему числу и выраженности осложнений.

Видео: Острый инфаркт миокарда Классификация и Диагностика

Описание инфаркта миокарда

Сердечный приступ вызывает атеросклероз, который поражает артерии в различных частях тела. При поражении коронарной сети сердечной мышцы говорят об ишемической болезни сердца, вызванной образованием атеромы. Ее разрастание сужает просвет артерии и ограничивает кровоток. Этот процесс может привести к стенокардии и некрозу миокарда

Сердечный приступ (также известный как инфаркт миокарда или ИМ) происходит, когда кровоснабжение сердца полностью блокируется либо кровяным сгустком, либо оторвавшимся кусочком атеромы. Прекращение кровотока в коронарной артерии может привести к повреждению части сердечной мышцы, которую ранее кровоснабжала именно эта коронарная артерия.

Факты об инфаркте миокарда

  • Большинство людей переживают сердечные приступы и практически полностью восстанавливаются.
  • Сердце — одна из самых важных мышц в человеческом теле, поэтому крайне важно проведение ее своевременного лечения.
  • Нормально чувствовать усталость, слабость и излишнюю эмоциональность после сердечного приступа — это пройдет.
  • Многие из причин ИМ зависят от образа жизни больного — никогда не поздно снизить риск развития повторного сердечного приступа.

Типичные и атипичные симптомы инфаркта миокарда

Чаще всего самым изнурительным симптомом ИМ является боль в груди, которую знают врачи как стенокардия. Также нередко чувствуется тошнота и рвота, сильное потоотделение, боль в левой руке. Все это более характерно для типичного течения сердечного приступа.

Типичные симптомы инфаркта миокарда:

  • боль в груди или дискомфорт в грудной клетке;
  • тошнота;
  • усталость;
  • сбивчивое дыхание;
  • потение;
  • головокружение;
  • страх смерти.

Но, особенно у женщин, могут быть зарегистрированы атипичные сердечные проявления. Например:

  • резкое изменение в ощущениях своего тела;
  • боль в грудной клетке, которая может быть центральной или ощущаться в подмышечной области, по крайней мере, у 10% женщин;
  • необычная боль, дискомфорт, давление, тяжесть, жжение или распирание левой или правой руки, верхней части спины, плеча, шеи, горла, нижней челюсти или живота;
  • слабость, обморок или экстремальная / необычная усталость;
  • одышка и / или затрудненное дыхание;
  • беспокойство, бессонница или паническая атака;
  • синеватый цвет лица или онемение в губах, руках или ногах;
  • тошнота или рвота;
  • липкий пот (или потоотделение, которое не соответствует окружающей среде или степени напряжения);
  • стойкий сухой, лающий кашель.

Сердечный приступ может также вызвать ощущение боли или дискомфорта по ходу перемещения нервных волокон от сердца к спинному мозгу, где многие нервы сливаются в единый, идущий в центральный отдел головного мозга. Например, рука может быть в полном порядке, но головной мозг думает, что боль концентрируется именно в руке (или в челюсти, плече, локте, шее или верхней части спины).

Не все эти признаки возникают во время каждого сердечного приступа. Некоторые больные (особенно женщины) после ИМ сообщают, что они внезапно почувствовали какое-то необычное состояние или предчувствие.

Иногда самые экстремальные симптомы не всегда означают массивное повреждение сердечной мышцы. Также симптомы могут исчезнуть, а затем вернуться со временем.

Стабильные признаки заболевания обычно ухудшаются во время физического напряжения, но уходят в покое. Если проявления возникают, когда больной находится в спокойном состоянии, тогда они считаются нестабильными — и это может означать серьезное неблагоприятное течение болезни, при котором требуется немедленная медицинская помощь.

Описание атипичных форм инфаркта миокарда

Клиническая картина ИМ может быть самой разнообразной и в последнее время врачи все чаще отмечают повышенную встречаемость атипичных форм этой болезни. Существует 9 вариантов течения сердечного приступа, которые своим механизмом развития и клиническими проявлениями заметно отличаются от типичной формы.

  1. Церебральная форма
  2. Астматическая форма
  3. Аритмическая форма
  4. Абдоминальная форма
  5. Периферическая форма
  6. Безболевая форма
  7. Отечная форма
  8. Стертая форма
  9. Комбинированная
  • Церебральная форма

На латинском языке головной мозг обозначается как “cerebrum”, поэтому при церебральной форме ИМ возникают те симптомы, которые более характерны для неврологических заболеваний:

  • мелькание точек или мушек перед глазами;
  • сильное головокружение;
  • обморочное или полуобморочной состояние;
  • сумеречное сознание.

Дополнительно больные могут отмечать расстройство понимания происходящего вокруг. Иногда клиника дополняется тошнотой и рвотой.

С латинского языка термин “asthma” переводится как “частое дыхание, одышка”. Подобное течение болезни в основном встречается у пожилых людей, при этом нет определенной связи с половой принадлежностью.

При развитии астматической формы ИМ человека нередко вначале беспокоит одышка, которая в тяжелых случаях переходит в удушье, как это бывает при бронхиальной астме. Именно поэтому подобную форму болезни называют астматической.

Если отмечается затрудненное дыхание на выдохе, это еще больше ухудшает диагностику, поскольку подобный симптом чаще всего наблюдается именно при бронхиальной астме.

Клиника болезни может сопровождаться выделение пенистой мокроты розового цвета, что будет указывать на сложность течения болезни.

Читать также:  Инфаркт миокарда на ногах

При этой форме инфаркта миокарда чувство боли слабо выражено, тогда как больного больше беспокоят аритмии. Нарушение ритма может возникать по типу атриовентрикулярной блокады или просто суправентрикулярной тахикардии. В любом случае, если у больного ранее отмечались сердечные приступы, то первым делом должны быть проведены исследования функции миокарда.

Подобное течение ИМ свойственно для тех ситуаций, когда поражается задняя стенка миокарда. За счет ее близкого расположения к диафрагме, нервные импульсы более распространяются на брюшную полость.

Для абдоминального ИМ характерно:

  • ощущение резкой боли в верхней части живота;
  • сильное чувство тошноты;
  • частое желание вырвать.

Последний признак может особо досаждать больному, поскольку даже на пустой желудок возникают рвотные рефлексы. Дополнительно может наблюдаться либо сильное послабление желудка, либо наоборот по типу пареза кишечника, когда перистальтика практически отсутствует и из-за неотхождения газов живот становится вздутым.

При этом клиническом варианте ИМ болевые ощущения локализуются в самых разных местах, даже весьма отдаленных от области сердца. В зависимости от места определения боли различают:

  • Леволопаточные боли — определяются болевые ощущения в левой лопатки, по своему характеру они могут быть резкие, даже нетерпимые, иногда по типу прострелов.
  • Леворучные боли — наблюдается иррадиация неприятных ощущений по левой руке, которую может “тянуть”, “крутить”, “дергать”. Отмечались случаи, когда боль ощущалась только в левом мизинце и другие признаки сердечного приступа практически отсутствовали.
  • Верхнепозвоночные боли — при этом варианте ИМ больные нередко думают, что у них обострение остеохондроза, тогда как при исследовании определяются другие признаки поражения миокарда.
  • Гортанно-глоточные боли — определяется сильный дискомфорт или боль в горле. При этом есть случаи, когда больные приходили на прием к отоларингологу с подобными жалобы, в результате чего выяснилось, что возник инфаркт миокарда.
  • Нижнечелюстные боли — больной может обратиться к стоматологу с жалобами на выраженные болевые ощущения во всей нижней челюсти или только в ее левой половине, тогда как на самом деле имеет место ИМ.

Если же у человека определяются ЭКГ-признаки инфаркта миокарда, но он не предъявляет какие-либо жалобы, тогда это следующий вариант течения болезни.

Еще известна как коллаптоидная, поскольку при ее развитии больной не может указать на какие-то признаки, которые его беспокоят. Это вовсе не значит, что поражение миокарда совсем незначительное, хотя именно это форму часто приравнивают к микроинфаркту.

У больного все же может отмечаться усталость, слабость, плохое самочувствие, но чаще всего эти симптомы связываются с усиленной физической нагрузкой. Также причиной болезни может служить длительный безотпускной период на работе, иногда воспринимается как проявление ленивости. Но подобные отговорки не позволяют своевременно диагностировать заболевание и провести лечение. Поэтому чтобы не допустить прогрессирование коварной формы ИМ, нужно при возникновении минимальных признаков, похожих на ИМ, да еще у пожилых людей сразу же обращаться к врачу.

Больного в первую очередь беспокоят отеки, которые нередко поначалу развиваются по типу периферических, то есть на стопах, лодыжках, голенях. В критических случаях жидкость скапливается в брюшной полости и тогда говорят об асците. Если в таких случаях своевременно не оказать медицинскую помощь, у больного может развиться отек легких и наступить смерть.

Эта форма еще известна как бессимптомная, поскольку больной не отмечает четко какие-либо признаки, хотя может жаловаться на повышенную потливость, страх смерти. В таких случаях может особо помочь внимательность к мелочам, поэтому при наличии факторов риска к развитию ИМ нужно тщательно наблюдать за состоянием своего здоровья.

При развитии этой формы ИМ одновременно определяются признаки нескольких форм болезни. Например, могут наблюдаться отеки и в то же время имеются выраженные боли в лопатке, в левой руке или в горле. Такое необычное сочетание симптомов должно в первую очередь натолкнуть на мысль о сердечном приступе.

Видео: Инфаркт миокарда: от патоморфологии до клиники

Атипичные формы инфаркта миокарда и их симптомы

Инфаркт миокарда – это не всегда тот случай, когда болит за грудиной. Иногда он может болеть не там или вовсе не болеть. И такое действительно может быть.

Атипичные формы инфаркта миокарда — это такие варианты течения инфаркта, при которых боль возникает не за грудиной, а в других местах. В некоторых случаях боль вообще может отсутствовать. Поэтому такие формы заболевания часто являются причиной запоздалой диагностики инфаркта.

1 Классификация атипичных форм инфаркта миокарда

Все атипичные формы инфаркта классифицируются по следующему принципу:

  1. Периферическая
  2. Абдоминальная
  3. Астматическая
  4. Коллаптоидная (обморочная)
  5. Отечная
  6. Аритмическая
  7. Церебральная
  8. Стертая
  9. Комбинированная
  10. Безболевая

2 В каких случаях может возникнуть нетипичная клиника?

  • Начальный период острого инфаркта миокарда.
  • Пожилой возраст может стать причиной развития нетипичной симптоматики.
  • Тяжелая артериальная гипертензия или застойная сердечная недостаточность.
  • Повторный инфаркт миокарда.
  • Сахарный диабет. При сахарном диабете снижается чувствительность болевых рецепторов в организме. Это приводит к повышению болевого порога.

3 Как проявляются атипичные формы заболевания?

Боль в левом плечевом суставе

1) Периферическая форма инфаркта миокарда характеризуется тем, что возникают боли, совершенно не напоминающие типичную загрудинную боль. Они могут локализоваться в левой руке или плечевом суставе, верхней части грудной клетки, под левой лопаткой, в области горла или нижней челюсти. Боли в области сердца могут быть, но они неинтенсивные по сравнению с данными локализациями.

Поэтому пациент может попросту не обратить на них никакого внимания. Такая ситуация часто является причиной запоздалой диагностики инфаркта миокарда. Более того, она может быть неверной. Тогда атипичный инфаркт миокарда приобретает другой диагноз вроде ангины, остеохондроза, или патологии нижней челюсти.

Читать также:  Актуальность темы инфаркт миокарда

Однако необходимо помнить, что при периферической форме могут появиться симптомы, которые должны насторожить как пациента, так и врача:

  • Внезапно возникшая общая слабость.
  • Головокружение.
  • Потливость.
  • Сердцебиение или перебои в работе сердца.
  • Падение артериального давления.

2) Абдоминальный вариант инфаркта миокарда по своим проявлениям напоминает заболевания желудка или кишечника. Абдоминальная форма имеет симптомы, связанные с нарушением функции желудочно-кишечного тракта. В данной ситуации возникают следующие симптомы:

  • Боль «под ложечкой» интенсивного характера, которая может распространяться в межлопаточную область.
  • Тошнота и неоднократная рвота, которая не приносит облегчения.
  • Отрыжка, изжога.
  • Вздутие живота, поносы.
  • Признаки желудочного кровотечения — рвотные массы с кровью и стул темного цвета.

Важно помнить и не забывать о возникновении таких симптомов. Они бывают при инфаркте миокарда в результате обострения имеющейся ранее какой-то патологи со стороны желудка и 12-типерстной кишки. Чаще всего это язвы или эрозивный гастрит, которые осложняются кровотечением.

3) Астматическая форма так называется, потому что по своей клинике напоминает сердечную астму. В этом случае возникают следующие симптомы:

  • Приступ удушья, проявляющийся затруднением вдоха и выдоха.
  • Вынужденное положение сидя, с опущенными ногами.
  • Ощущение клокотания и «бульканья» в грудной клетке, слышное на расстоянии.
  • Кашель с отхождение пенистой мокроты розоватой окраски.
  • Холодный липкий пот.
  • Побледнение кистей, носогубного треугольника, ушей.

Такой вариант инфаркта наблюдается при обширном поражении сердца, когда сильно страдает сократительная его способность. К нарушениям сократительной функции могут приводить:

  • Повторные инфаркты
  • Гибель сосочковых мышц, обеспечивающих закрытие и открытие клапанов сердца.
  • Нарушение функции в работе сердечных клапанов.

4) Обморочная форма может не сопровождаться болевыми ощущениями в области сердца, либо эти ощущения незначительные. В данном случае могут быть следующие симптомы:

  • Внезапное развитие общей слабости.
  • Головокружение, нарушение зрения.
  • Обморочное состояние, которое, как правило, не сопровождается потерей сознания.
  • Падение артериального давления.
  • Ослабление пульса на кистях.
  • Сердцебиение или перебои в работе сердца.
  • Холодный липкий пот.

Обморочная форма может наблюдаться при резком ухудшении сократительной способности сердца, которое приводит к развитию шока.

Отеки на голенях и стопах

5) Отечная форма отражает потерю насосной функции сердца и может говорить об обширных зонах инфаркта. При этой форме характерно развитие следующих симптомов:

  • Слабость
  • Затруднение дыхания
  • Сердцебиение, ощущение перебоев в работе сердца.
  • Отеки на голенях и стопах.

6) Аритмическая форма проявляется различными нарушениями ритма. При этом данный признак является ведущим в клинике инфаркта. Нарушения ритма могут быть самыми различными: блокады, учащенное или замедленное сердцебиение, неправильный ритм. Эта форма инфаркта сопровождается симптомами, которые отражают нарушение мозгового кровообращения:

  • Головокружение
  • Потемнение в глазах
  • Шум в ушах
  • Обморочное состояние

Потемнение в глазах, либо другие нарушения зрения

7) Церебральная — мозговая форма инфаркта в большей степени характеризует признаки нарушения мозгового кровотока. Часто именно такой вариант развивается у пожилых людей, страдающих атеросклерозом мозговых сосудов. Симптомы церебральной формы следующие:

  • Головокружение
  • Потемнение в глазах, либо другие нарушения зрения в виде вспышек или мушек.
  • Шум в ушах
  • Тошнота
  • Выраженная слабость в руках или ногах
  • Нарушение чувствительности

8) Стертая форма обычно не отчетлива в своих проявлениях и может напоминать приступ типичной стенокардии. Однако в таких случаях могут возникать симптомы, не совсем характерные для приступа стенокардии, на которые следует обратить внимание:

  • Выраженная общая слабость
  • Потливость
  • Головокружение
  • Ощущение нехватки воздуха
  • Сердцебиение или перебои в работе сердца

Такие симптомы, как правило, непродолжительные. Часто они могут быть не замечены, как самим пациентом, так и врачом.

9) Комбинированная форма — такая форма инфаркта, при которой появляются признаки, характерные для нескольких вышеперечисленных групп.

Основные признаки инфаркта миокарда

10) Безболевая форма инфаркта миокарда — пожалуй, одна из самых неблагоприятных форм. Ведь болевой сигнал является спасительным сигналом в нашем с вами теле. Поэтому в случае какой-то угрозы здоровью помощь может быть оказана незамедлительно. Безболевая форма не проявляется болевыми ощущениями.

А такие симптомы, как кратковременная потливость и слабость, могут быть незамеченными или непринятыми всерьез. Отсутствие боли при инфаркте миокарда может привести к развитию тяжелых осложнений. В ряде случаев о перенесенном инфаркте пациент узнает из результатов электрокардиограммы, когда уже в сердце сформировался рубец.

4 Какова диагностика атипичного инфаркта?

Атипичный инфаркт миокарда, как и классический вариант, должен быть диагностирован на основании следующих пунктов:

  1. Наличие жалоб со стороны сердца. Только атипичные формы инфаркта миокарда могут быть не всегда замечены вовремя. Поэтому очень важно быть внимательными как пациенту, так и врачу, чтобы не пропустить эту патологию.
  2. ЭКГ — электрокардиографическое исследование является очень важным методом диагностики. С помощью ЭКГ можно установить локализацию инфаркта и его осложнения. Также этот метод важен для наблюдения изменений сердца в динамике.
  3. Лабораторные тесты на повреждение миокарда. Этот метод позволяет подтвердить диагноз при атипичной клинике инфаркта.
  4. ЭхоКГ — УЗИ сердца. Ультразвуковое исследование дает возможность оценить сократительную способность сердечной мышцы, определить локализацию повреждение и оценить работу других структур сердца.

Вышеперечисленные методы дополняют друг друга и в своем комплексе надежны для постановки диагноза.

Очень важно помнить о том, что существует нетипичные формы инфарктов, которые могут затруднять диагностику заболевания. Однако внимательный сбор жалоб и необходимые методы диагностики дают возможность правильно поставить диагноз и назначить необходимое лечение.

Читать также:  Инфаркт миокарда курсовая работа

Будьте внимательны к своему здоровью!

Варианты основных атипичных форм инфаркта миокарда

Атипичные формы инфаркта миокарда представляют собой разновидности болезни, которые проявляются нехарактерными для нее симптомами. О том, как распознать такие варианты инфаркта, и что при этом нужно делать, и будет рассказывать данная статья.

Особенности и причины развития

Основным симптомом любой болезни является боль, которая может иметь разный характер протекания (быть острой, ноющей, давящей и т.п.). По наличию боли выделяют две разновидности инфаркта: типичный и атипичный инфаркт.

Типичная (болевая форма) инфаркта характеризуется ярко выраженной болезненностью в области груди. Что касается атипичных форм заболевания, то они проявляют себя болями другой локализации либо полным их отсутствием.

Это не только затрудняет симптоматику, но и также существенно усложняет проведение диагностики, ведь нередко больной сам точно не знает, где именно у него болит.

Атипичные варианты инфаркта миокарда развиваются вследствие острого нарушения работы миокарда. Возникает он по причине нехватки поступления кислорода. В большинстве случаев такое наблюдается при закупоривании тромбов, спазме сосудов, скачках артериального давления.

В повышенной группе риска к данным формам инфаркта находятся люди со следующими отклонениями или болезнями:

  • ранее перенесенный инфаркта миокарда,
  • сахарный диабет,
  • гипертоническая болезнь,
  • запущенная форма сердечной недостаточности,
  • кардиосклероз,
  • ишемия сердца,
  • атеросклероз,
  • заболевания пищеварительной системы,
  • различные неврологические нарушения.

Классификация атипичных форм инфаркта

Наиболее доходчиво поможет разобраться в формах данного заболевания следующая таблица:

Диагностика

Диагностировать атипичную форму инфаркта довольно сложно из-за расплывчатой симптоматики. Именно поэтому во время сбора анамнеза врач учитывает все жалобы человека.

Выявление инфаркта предусматривает обязательное выполнение ЭКГ и УЗИ сердца. Такие исследования позволяют оценить состояние сердца и его структур, а также определить локализацию повреждения.

При подозрении на инфаркт нужно проводить срочную госпитализацию. Лечить инфаркт в домашних условиях нельзя, так как это может только ухудшить состояние больного.

Традиционное лечение атипических форм инфаркта медикаментозное.

В курс терапии при этом входят следующие группы препаратов:

  • Анальгетики от боли.
  • Седативные препараты для устранения стресса.
  • Бета-блокаторы, которые используются для расширения просвета сосудов.
  • Антагонисты кальция, изменяющие сердечный ритм.
  • Ингибиторы АПФ.
  • Препараты для разжижения крови.

Конкретный препарат должен подбирать лечащий врач для каждого пациента в индивидуальном порядке. Длительность лечения обычно составляет 1-2 месяца, после чего проводится поддерживающая терапия.

Во время лечения больной должен полностью ограничить волнение и физические нагрузки. Также стоит соблюдать диету с низким содержанием соли и жиров, отказаться от курения.
При необходимости больному могут надевать кислородную маску.

Важно! Практиковать народное лечение при инфаркте с помощью различных настоек и отваров можно только в качестве вспомогательной терапии и только после разрешения врача. Самолечение может вызвать осложнения.

Оперативное вмешательство

Хирургическое лечение проводится в запущенных случаях, когда заболевание диагностировано слишком поздно: у человека обнаружен тромб или работа миокарда не улучшилась после медикаментозной терапии.

В подобном случае обычно практикуется два вида операций:

  • Коронарная ангиопластика. Во время нее в пораженный сосуд человека вводится специальный стент, который поддерживает его просвет в нормальном состоянии.
  • Аортокоронарное шунтирование. Это сложная операция, во время которой из вены человека делают обходной путь для нормального кровообращения.

Период восстановления пациента после таких операций довольно длительный и сложный. Он требует выполнения всех врачебных советов.

Возможные осложнения и прогноз

После атипичной формы инфаркта у человека могут возникнуть следующие осложнения:

  • Нарушение сердечного ритма, который впоследствии способен вызвать остановку сердца.
  • Аневризма.
  • Острая сердечная недостаточность.
  • Образование тромба.
  • Перикардит.
  • Различные нейротрофические расстройства.
  • Возникновение постинфарктного синдрома.

Прогноз в подобном состоянии зависит от конкретной формы инфаркта, наличия осложнений, возраста больного и своевременности начатого лечения. Наиболее трудно недуг переносят пожилые пациенты или люди с хроническими болезнями.

Факт! Согласно статистике, 10% пациентов умирает в течение года после инфаркта от развивавшихся осложнений. В больницах летальные исходы наблюдаются редко, так как врачи могут контролировать состояние больного с помощью препаратов, позволяющих улучшить работу сердца.

Профилактика

Атипичный инфаркт миокарда – это серьезное заболевание, которое может вызвать тяжелые осложнения, поэтому чтобы снизить риск его развития, важно придежриваться следующих рекомендаций специалистов:

  • Отказаться от вредных привычек, будь то курение или прием спиртных напитков.
  • Каждый день заниматься физкультурой. Это может быть любой вид спорта (бег, катание на велосипеде, йога, фитнес и т.п.).
  • Поддерживать уровень холестерина в норме. При его повышении стоит соблюдать диету и принимать назначенные врачом препараты.
  • Нормализовать режим отдыха и работы. Таким образом, человеку следует спать не менее 7 часов в сутки.
  • Избегать физического перенапряжения.
  • Обогатить рацион свежими фруктами и овощами, орехами и сухофруктами. Также полезными для сердца являются рыба и нежирное мясо, соки, зелень.
  • Ограничить потребление сладостей, жирной и жареной пищи. Более того, стоит обязательно снизить количество употребляемой соли.
  • При наличии хронических заболеваний стоит контролировать их протекание.
  • Каждые полгода проходить профилактический осмотр у врачей.
  • Избегать нервного перенапряжения, так как сильное волнение способно ухудшить работу миокарда.

Развитие атипичных форм инфаркта миокарда грозит жизненно опасными последствиями, поэтому очень важно вовремя обращаться к врачу при появлении первых признаков недуга. Также стоит помнить о том, что болезнь может возникнуть у человека вне зависимости от возраста.

Источники:

http://arrhythmia.center/atipichnyie-formyi-infarkta-miokarda-obshhaya-harakteristika/

http://zabserdce.ru/infarcire/formy-infarkta-miokarda.html

http://kardiobit.ru/bolezni-serdtsa/infarkt/klassifikatsiya-atipichnyh-form-infarkta-miokarda

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector