Антикоагулянты при инфаркте миокарда

Вопрос, который все еще остается предметом дискуссии, это применение антикоагулянтов в лечении инфаркта миокарда. Сторонники применения антикоагулянтов указывают на значительное уменьшение тромбоэмболических явлений и снижение смертности среди леченых больных.

Противника антикоагулянтной терапии считают, что обычно приводимые данные об осложнениях в группе нелеченных больных слишком преувеличены и что существенных различий в этом отношении в обеих группах больных нет. Очевидно, что исследования, проведенные в различных лечебных учреждениях, нельзя точно сопоставить, так как осложнения и смертность от инфаркта миокарда в городских больницах, вероятно, более высоки. Другое возражение, которое обычно приводят противники антикоагулянтной терапии, состоит в том, что среди леченных антикоагулянтами больных чаще отмечаются разрывы желудочка с развитием тампонады сердца или образованием гемоперикарда на почве просачивания крови из капилляров. Однако если даже разница эта статистически достоверна, процент таких случаев все же очень невелик. Более того, нельзя сомневаться, что очень большое значение имеет правильное практическое применение антикоагулянтной терапии. Можно думать, что по крайней мере у части больных с геморрагиями и разрывом сердца лечение проводилось слишком большими дозами.

Помимо сторонников антикоагулянтной терапии, советующих проводить ее всем больным с инфарктом миокарда (и даже с тяжелой коронарной недостаточностью), а также, принципиальных противников этой терапии, можно назвать еще авторов, которые рекомендуют применять антикоагулянтную терапию, но только в тяжелых случаях. Согласно этим авторам, ангикоагулянты следует назначать больным старше 60 лет, а также при обширном инфаркте миокарда, инфаркте, осложненном шоком, отеком легких и периферическим застоем, мерцанием предсердий, инфарктом легких, или больным с тромбофлебитом в анамнезе. Поэтому только при легком течении инфаркта миокарда у относительно молодых или среднего возраста больных эта терапия не должна проводиться. Однако при таком подходе к лечению возникают затруднения в связи с тем, что у некоторых больных с легким течением инфаркта миокарда развиваются тромбоэмболические явления. Предварительная антикоагулянтная терапия может предотвратить это опасное осложнение.

Антикоагулянтную терапию стали впервые применять в начале 40-х годов 20-го века. В настоящее время она является составной частью медикаментозного лечения инфаркта миокарда, хотя время от времени раздаются голоса, требующие ограничить или даже прекратить ее применение. Важным является вопрос о том, какого снижения свертываемости крови следует добиваться. Теоретически резкое снижение уровня свертываемости крови является идеальным, но это, несомненно, может вызвать ряд осложнений. Поэтому оптимальным считается снижение свертываемости крови до 20-30% (обозначаемое в протромбиновом времени или в других лабораторных тестах).

По мнению большинства авторитетных исследователей, лучше всего начинать лечение с быстродействующих антикоагулянтов, таких, как гепарин, который следует назначать внутривенно капельным путем. Можно рекомендовать дозу 100 мг гепарина в 500 мл 5% раствора глюкозы, вводимого со скоростью 20 капель в минуту в течение 12-48 часов. Такое медленное введение рекомендуется для того, чтобы не перегружать сердечно-сосудистую систему больных со скрытой сердечной недостаточностью. Можно также вводить гепарин внутримышечно по 100 мг каждые 12 часов в течение 12-48 часов. Гепарин удлиняет время свертывания крови, но не изменяет протромбиновое время. Вместе с гепарином внутрь назначают антикоатулянты медленного действия с тем расчетом, что их действие начинается, когда прекращают введение гепарина. В связи с этим необходимо помнить, что действие дикумарола начинается через 48-72 часа, тромексана — через 18-24 часа, варфарина — приблизительно через 12 часов. Введение гепарина прекращают через 48, 24 или 12 часов, в зависимости от того, какое из этих средств назначают, и от того, когда лабораторные данные показывают, что нет необходимости в продолжении его введения.

У больных могут быть небольшие носовые кровотечения или гематурия, а иногда и петехии. Если возникают эти явления, рекомендуется уменьшить дозу антикоагулянта. Если применяют дикумарол, нужно помнить, что любое изменение дозы отразится на клиническом состоянии и лабораторных данных лишь спустя 2-3 дня, поэтому нет нужды в каких-либо быстрых изменениях в лечении, что только может отражать нетерпение врача.

Лечение тромексаном труднее контролировать, чем лечение дикумаролом. Напротив, варфарин применять проще, так как, хотя его действие и начинается раньше, чем действие дикумарола, оно так же длительно, как у последнего. Дикумарол назначают в дозе от 200 до 400 мг в первый день и около 150 мг во второй день, а затем, когда устанавливается нужное время свертывания крови, доза может варьировать от 25 до 75 мг. Тромексан назначают в дозах, в 4-6 раз больших, чем дикумарол, в первый день от 1000 до 1200 мг, а затем дневная доза от 100 до 400 мг. Варфарин назначают в меньших дозах — от 20 до 50 мг в первый день. Его поддерживающая дневная доза равна 5-15 мг.

Читать также:  Меню после инфаркта миокарда

Противопоказания к применению антикоагулянтов — острая язва желудка и язва двенадцатиперстной кишки, каверна в легких, кровоточащий геморрой. Вот почему всегда необходимо расспрашивать больного о перенесенных ранее заболеваниях желудочно-кишечного тракта. При возможных геморрагических осложнениях следует применять витамин К или другие средства, восстанавливающие нормальную концентрацию протромбина. При кровотечениях витамин К вводят внутривенно в дозе от 30 до 50 мг. Чаще всего применяют синтетический препарат — менадион натрий-бисульфат.

Антикоагулянт прямого действия при инфаркте миокарда

Антикоагулянт прямой — Группа — Перечень препаратов

Вессел Дуэ Ф

Фармакологическое действие: Антикоагулянтное средство, оказывает антиагрегантное, антитромботическое, ангиопротекторное, гиполипидемическое и фибринолитическое действие. Активное вещество — экстракт из слизистой оболочки тонкого кишечника животных, представляет собой естественную см.

Показания: Ангиопатии, повышенный риск тромбообразования; микро — и макроангиопатия (при сахарном диабете), начальные стадии ишемии нижних конечностей.

Гепарибене кальций

Фармакологическое действие: Антикоагулянт прямого действия (ингибитор тромбокиназы), оказывает фибринолитическое, коронародилатирующее и гиполипидемическое действие; нейтрализует тромбин, взаимодействуя с кофактором (антитромбином III); повышает активность антитромбина III в отношен.

Показания: Тромбоэмболическая болезнь, острый инфаркт миокарда, тромбогенные состояния.

Гепарибене натрий

Фармакологическое действие: Антикоагулянт прямого действия, относится к группе среднемолекулярных гепаринов, замедляет образование фибрина. Антикоагулянтный эффект обнаруживается in vitro и in vivo, наступает непосредственно после в/в применения. Механизм действия гепарина основан п.

Показания: Профилактика и терапия: тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии (в т. ч. при заболеваниях периферических вен), тромбоз коронарных артерий, тромбофлебиты, нестабильная стенокардия, острый инфаркт миокарда, мерцательная аритмия (в т. ч. сопровожд.

Фармакологическое действие: Антикоагулянт (средство, тормозящее свертывание крови) прямого действия.

Гепарин является естественным противосвертываюшим фактором. Совместно с фибринолизином он входит в состав физиологической антисвертываюшей системы.

Относится к антикоаг.

Показания: Применяют для профилактики и терапии (лечения) различных тромбоэмболических (связанных с закупоркой сосудов сгустком крови) заболеваний и их осложнений: для предотвращения или ограничения (локализации) тромбообразования при остром инфаркте миокарда, при т.

Гепарин «Биохеми»

Фармакологическое действие: Антикоагулянт прямого действия, относится к группе среднемолекулярных гепаринов, замедляет образование фибрина. Антикоагулянтный эффект обнаруживается in vitro и in vivo, наступает непосредственно после в/в применения. Механизм действия гепарина основан п.

Показания: Профилактика и терапия: тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии (в т. ч. при заболеваниях периферических вен), тромбоз коронарных артерий, тромбофлебиты, нестабильная стенокардия, острый инфаркт миокарда, мерцательная аритмия (в т. ч. сопровожд.

Гепарин Биохеми

Фармакологическое действие: Антикоагулянт прямого действия, относится к группе среднемолекулярных гепаринов, замедляет образование фибрина. Антикоагулянтный эффект обнаруживается in vitro и in vivo, наступает непосредственно после в/в применения. Механизм действия гепарина основан п.

Показания: Профилактика и терапия: тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии (в т. ч. при заболеваниях периферических вен), тромбоз коронарных артерий, тромбофлебиты, нестабильная стенокардия, острый инфаркт миокарда, мерцательная аритмия (в т. ч. сопровожд.

Гепарин БС

Фармакологическое действие: Антикоагулянт прямого действия, относится к группе среднемолекулярных гепаринов, замедляет образование фибрина. Антикоагулянтный эффект обнаруживается in vitro и in vivo, наступает непосредственно после в/в применения. Механизм действия гепарина основан п.

Показания: Профилактика и терапия: тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии (в т. ч. при заболеваниях периферических вен), тромбоз коронарных артерий, тромбофлебиты, нестабильная стенокардия, острый инфаркт миокарда, мерцательная аритмия (в т. ч. сопровожд.

Антикоагулянты прямого действия

К антикоагулянтам прямого действия относятся нефракционированный гепарин, низкомолекулярные (фракционированные) гепарины, гепариноиды, антитромбин III, препарат гирудина – легшрудин, натрия цитрат.

Гепарин (Heparin) – естественный антикоагулянт, который получают из тканей животных; сульфатированный мукополисахарид; молекулярная масса 15ꞌ000.

Гепарин действует как ко-фактор антитромбина III. Антитромбин III инактивирует тромбин (фактор свёртывания крови IIа; протеаза плазмы крови, которая превращает растворимый фибриноген в нерастворимый фибрин), а также факторы свёртывания крови IXa, Ха, ХIа, ХIIа. Действие антитромбина III относительно медленное.

Гепарин образует комплекс с тромбином и антитромбином III. При этом действие антитромбина III на тромбин ускоряется примерно в 1000 раз; активность тромбина быстро снижается, уменьшается образование нерастворимых нитей фибрина.

Читать также:  Постинфарктный кардиосклероз

В комплексе с антитромбином III гепарин ингибирует также факторы свёртывания крови IXa, Ха, ХIа, ХIIа. Таким образом, при действии гепарина снижается активность тромбина и нарушается образование тромбина из протромбина. Гепарин не действует на тромбин, связанный с фибрином (в этом соединении тромбин сохраняет ферментную активность).

Лекарственный препарат гепарина дозируют в ЕД и вводят обычно внутривенно капельно, реже – под кожу (внутримышечно не вводят из-за опасности гематом). Длительность действия после однократного введения – 4–12 ч (в зависимости от дозы и способа введения).

После прекращения действия гепарина свёртываемость крови повышается. Под кожу гепарин следует вводить каждые 8–12 ч.

Выпускают препарат гепарина во флаконах по 5 мл с содержанием 5000 ЕД в 1 мл.

1) для профилактики и лечения тромбозов глубоких вен;

2) при тромбоэмболии легочной артерии;

3) при нестабильной стенокардии, инфаркте миокарда;

4) при ангиопластике коронарных сосудов;

5) при острой тромботической окклюзии периферических артерий;

6) для предупреждения тромбозов периферических артерий;

7) для профилактики тромбообразования при фибрилляции предсердий.

Местно применяют гепариновую мазь.

Так как гепарин связывается с белками плазмы, клетками эндотелия, выраженность антикоагулянтного эффекта может варьировать. Поэтому при длительном применении гепарина необходим мониторинг свёртываемости крови.

Побочные эффекты гепарина:

— реакции гиперчувствительности (крапивница, ангионевротический отёк, анафилаксия);

— гиперкалиемия (не следует применять совместно с ингибиторами АПФ);

— остеопороз при длительном применении.

Противопоказан гепарин при нарушениях свёртывания крови, геморрагических диатезах, тромбоцитопении, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, мочекаменной болезни, маточных и геморроидальных кровотечениях, тяжёлой артериальной гипертензии, после тяжёлых травм и оперативных вмешательств.

При передозировке гепарина в качестве антагониста внутривенно вводят Протамина сульфат (1 мг протамина сульфата нейтрализует 80–100 ЕД гепарина).

Низкомолекулярные гепарины (фракционированные гепарины) представляют собой низкомолекулярные фрагменты гепарина. Величина их молекул примерно в 3 раза меньше молекул гепарина (молекулярная масса около 5000). Поэтому эти соединения, в отличие от гепарина, не могут образовывать комплекс с тромбином и антитромбином III, а соединяются только с антитромбином III и в комплексе с антитромбином III снижают активность фактора Ха. За счёт этого нарушается превращение протромбина в тромбин. На активность тромбина низкомолекулярные гепарины существенно не влияют.

Низкомолекулярные гепарины вводят под кожу. По сравнению с гепарином антикоагулянтный эффект более стабилен. В отличие от гепарина действуют более продолжительно и в меньшей степени вызывают тромбоцитопению, остеопороз и геморрагии. Протамина сульфат неполностью устраняет их действие.

Дальтепарин натрий (Dalteparin sodium) – сульфатированный полисахарид, получаемый из нефракционированного свиного гепарина. Отличается от гепарина большей биодоступностью при подкожном введении (87 %; у гепарина – 20–30 %) и более длительным действием, что позволяет назначать препарат 1 –2 раза в сутки. При введении под кожу максимальный эффект развивается через 2–4 ч. Вводят дальтепарин под кожу для профилактики тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии; в частности, после хирургических операций.

Из других препаратов этой группы применяют Надропарин кальций (Nadroparin calcium; фраксипарин), Эноксапарин натрий (Enoxaparin sodium; клексан). Указанные препараты вводят обычно под кожу 2 раза в сутки при нестабильной стенокардии, инфаркте миокарда, при ангиопластике коронарных сосудов, ишемическом инсульте, тромбозах глубоких вен, для профилактики тромбоэмболии после хирургических операций.

При передозировке иизкомолекулярных гепаринов в качестве их антагониста внутривенно вводят протамина сульфат.

Фондапаринукс (Fondaparinux) – синтетический пентасахаридный аналог низкомолекулярных гепаринов. В сочетании с антитромбином ингибирует только фактор Ха, но не тромбин. Вводят под кожу 1 раз в сутки.

Гепариноиды (сульфатированные глюкозаминогликаны), в частности, сулодексид, сходны по действию с гепарином (активируют действие антитромбина III).

Сулодексид (Sulodexide) снижает активность фактора Ха и уровень фибриногена. Активирует синтез простациклина. Повышает уровень тканевого активатора профибринолизина (устраняет действие ингибитора тканевого активатора профибринолизина) и таким образом активирует фибринолиз. Применяют сулодексид при ангиопатиях с повышенным риском тромбообразования. Препарат назначают внутрь, а также вводят внутримышечно или внутривенно.

Антитромбин III (Antitrombin III) – лекарственный препарат антитромбина III. Ингибирует тромбин и в меньшей степени факторы IXa, Ха, ХIа, ХИа. Дозируют в ME и применяют внутривенно для лечения и профилактики тромбоэмболий, связанных с недостатком антитромбина III.

Лепирудин (Lepirudin; рефлюдан) – рекомбинантный препарат гирудина. Гирудин – полипептид; выделен из секрета желез медицинских пиявок (Hirudo medicinalis). Оказывает прямое необратимое ингибирующее действие на свободный тромбин и в меньшей степени на тромбин, связанный с фибрином. Не вызывает тромбоцитопении. Назначают лепирудин для профилактики и лечения тромбозов и тромбоэмболий; в частности, пациентам, у которых гепарин вызывает тромбоцитопению. Вводят внутривенно или под кожу.

Читать также:  Передний инфаркт миокарда

Натрия цитрат (Sodium citrate) связывает ионы Са 2+ (образуется кальция цитрат), необходимые для действия факторов свёртывания крови IXa и Ха. Применяют натрия цитрат для предупреждения свёртывания крови при её консервации.

Антикоагулянты непрямого действия

Среди антикоагулянтов непрямого действия выделяют:

Производные монокумарина – варфарин, аценокумарол;

Производные дикумарина – этил бискумацетат;

Производные индандиона – фениндион.

Варфарин (Warfarin) – антикоагулянт непрямого действия с наиболее стабильным эффектом. Предупреждает зависимое от витамина К образование (γ-глутамилкарбоксилирование) факторов II, VII, IX и X. Терапевтическая широта варфарина невелика. Эффективность варфарина может меняться в зависимости от всасывания в кишечнике, содержания витамина К в пище, влияния не метаболизм варфарина в печени других лекарственных веществ.

Назначают варфарин внутрь 1 раз в сутки для профилактики и лечения тромбоза глубоких вен, тромбоэмболии легочной артерии, для уменьшения вероятности тромбообразования при инфаркте миокарда, мерцательной артимии предсердий. Побочные эффекты варфарина:

Из других антикоагулянтов непрямого действия применяют Аценокумарол (Acenocoumarol; синкумар), Этил бискумацетат (Ethyl biscoumacetate; неодикумарин), Фениндион (Phenindione; фенилин). Препаратами выбора являются варфарин и аценокумарол. Эффект этил бискумацетата непостоянен; фениндион относительно более токсичен.

Эти препараты ингибируют редуктазу витамина K и препятствуют восстановлению активной формы витамина K (гидрохинон) из неактивной (эпоксид). В связи с этим нарушается образование в печени факторов свёртывания крови II (протромбин), VII, IX, X. Препараты назначают внутрь; действие развивается через 24–48 ч; полный эффект достигается примерно через 4 суток. При резком прекращении лечения возможно повышение свёртываемости крови.

Применяют указанные препараты для длительной профилактики и лечения тромбозов глубоких вен, тромбоэмболии лёгочной артерии, профилактики инфаркта миокарда, профилактики тромбоэмболических осложнений при мерцательной аритмии предсердий.

Побочные эффекты непрямых антикоагулянтов:

– тошнота, рвота, диарея;

– нарушения функции печени и поджелудочной железы;

В качестве антагониста непрямых антикоагулянтов применяют фитоменадион. Противопоказаны непрямые антикоагулянты при геморрагических диатезах, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, беременности (тератогенное действие в I триместре; риск кровотечений в родах), тяжёлой артериальной гипертензии (опасность геморрагического инсульта), нарушениях функции почек, печени.

Антикоагулянтная и тромболитическая терапия при инфаркте миокарда

Антикоагулянтная и тромболитическая терапия при инфаркте миокарда

Целью антикоагулянтной терапии являются ограничение начинающегося тромбоза, профилактика нового тромбоза и тромбоэмболических осложнений. Если тромбоэмболические осложнения уже возникли, то антикоагулянтная терапия уменьшает число рецидивов осложнения.

По механизму действия антикоагулянты делятся на две группы : прямого (гепарин) и непрямого действия. К антикоагулянтам непрямого действия относятся производные оксикуморина (дикумарин, неодикумарин, фепромарон, синкумар и др.) и фенилиндандиона (фенилин, омефен). Все антикоагулянты непрямого действия являются антагонистами витамина К, необходимого для образования в печени протромбина. Действие их связано с нарушением биосинтеза протромбина, проконгвертина (фактора VII и факторов IХ, Х). Все непрямые антикоагулянты действуют медленно и обладают комулятивными свойствами. Одним из основных условий успешного лечения больных инфарктом миокарда является правильный режим физической активности. В остром периоде ее следует свести к минимуму. Обычно с такой целью предписывают строгий постельный режим.

Лечение гепарином следует начинать как можно раньше, с созданием достаточной терапевтической концентрации его в крови. Первая доза гепарина должна быть не менее 10 000—15 000 ЕД. Предпочтителен внутривенный путь введения, действие начинается немедленно и продолжается 4—6 ч.

Похожие главы из других книг

Фитотерапия при инфаркте миокарда

Фитотерапия при инфаркте миокарда В реанимационном отделении никто не позволит поить больного приготовленными растительными настоями и отварами. А вот сразу после перевода его в обычную палату можно посоветоваться с лечащим врачом по поводу применения фитотерапии в

Фитотерапия при инфаркте миокарда

Фитотерапия при инфаркте миокарда * Плоды боярышника, корневище валерианы, травы донника и лабазника, цветы клевера, листья мелиссы и кипрея, лепестки цветов розы – всего поровну. Взять 10 г измельченного в порошок сбора на 500 мл воды, нагревать на водяной бане в закрытой

3. Физиология миокарда. Проводящая система миокарда. Свойства атипического миокарда

3. Физиология миокарда. Проводящая система миокарда. Свойства атипического миокарда Миокард представлен поперечно-полосатой мышечной тканью, состоящей из отдельных клеток – кардиомиоцитов, соединенных между собой с помощью нексусов, и образующих мышечное волокно

Источники:

http://www.blackpantera.ru/useful/health/sickness/40319/

http://live-academy.ru/antikoagulyant-pryamogo-dejstviya-pri-infarkte-miokarda/

http://med.wikireading.ru/74309

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector