Анальгетики при инфаркте миокарда

б) Средства, применяемые при инфаркте миокарда

При инфаркте миокарда вследствие резкого нарушения кровотока в каком-либо участке мышцы сердца (тромбоз, закрытие просвета артерии атеросклеротической бляшкой, длительный спазм коронарной артерии и др.) возникают необратимые изменения (некроз), что приводит к тяжелым нарушениям работы сердца. Инфаркт миокарда в остром периоде обычно сопровождается очень сильными болями в области сердца и аритмиями. Кроме того, при инфаркте миокарда может развиваться сердечная недостаточность и снижаться артериальное давление.

Для купирования болей при инфаркте миокарда применяют наркотические анальгетики (см. главу 10, 1) — фентанил, таламонал (комбинированный препарат фентанила с дроперидолом), морфин, промедол. Наибольший обезболивающий эффект отмечается при внутривенном введении этих препаратов. В качестве обезболивающего средства может быть использована также азота закись (газообразное средство для наркоза).

Из противоаритмических средств при инфаркте миокарда чаще всего используют лидокаин (см. главу 14, 2), так как он практически не влияет на сократимость миокарда и не нарушает проведение импульсов в сердце.

При острой сердечной слабости в случае инфаркта миокарда применяют сердечные гликозиды быстрого действия — строфантин, коргликон (см. главу 14, 1).

В случае снижения артериального давления используют в качестве прессорных средств α-адреномиметики (мезатон). Нельзя применять адреналин и другие средства, возбуждающие β1-адренорецепторы, так как это приводит к повышению потребления сердцем кислорода и усугублению коронарной недостаточности. Кроме того, при этом повышается автоматизм сердечной мышцы, что способствует развитию аритмий.

Для профилактики тромбообразования используют антикоагулянты, в первую очередь гепарин (см. главу 18,3, б), а для растворения свежего тромба в случае тромбоза коронарной артерии — фибринолитические средства (см. главу 18, 4).

Нитроглицерин, Nitroglycerinum — бесцветная маслообразная жидкость, плохо растворимая в воде, хорошо — в спирте.

Формы выпуска: раствор нитроглицерина 1% (в спирте) в склянках по 5 мл; раствор нитроглицерина масляный 1% в капсулах с содержанием в капсуле 0,0005 г и 0,001 г нитроглицерина; таблетки нитроглицерина по 0,0005 г.

Высшие дозы (для взрослых) сублингвально: 1% раствор — разовая 4 капли, суточная 16 капель (соответственно 1 1 /2 и 6 таблеток).

Хранение: список Б; в защищенном от света месте.

Таблетки «Сустак». Выпускаются два вида таблеток: Tabulettae «Sustac-mite» (содержат по 0,0026 г нитроглицерина) и Tabulettae «Sustac-forte» (содержат по 0,0064 г нитроглицерина). Таблетки принимают внутрь (не разжевывая), запивая небольшим количеством воды, 2-3 раза в день.

Форма выпуска: флаконы по 25 таблеток.

Анаприлин, Anaprilinum — см. главу 4, 2, а (препараты).

Верапамил, Verapamilum — см. главу 14, 2 (препараты).

Дипиридамол, Dipiridamolum. При хронической коронарной недостаточности назначают внутрь по 0,025-0,05 г 2-3 раза в день; при приступах стенокардии вводят внутривенно или внутримышечно по 2-4 мл 0,5% раствора.

Формы выпуска: таблетки (драже) по 0,025 и 0,075 г; ампулы по 2 мл 0,5% раствора.

Хранение: список Б.

Карбокромен, Carbocromenum. При стенокардии назначают внутрь по 0,075-0,15 г 3 раза в день, а в тяжелых случаях вводят внутримышечно или внутривенно по 0,04 г (содержимое 1 ампулы), предварительно растворив в воде для инъекций (4-10 мл при внутривенном введении и 4-5 мл при внутримышечном). Для уменьшения болезненности внутримышечных инъекций препарата его можно вводить с раствором новокаина.

Формы выпуска: таблетки по 0,075 г; ампулы по 0,04 г (сухой препарат, который разводят перед употреблением водой для инъекций).

Хранение: список Б.

Папаверина гидрохлорид, Papaverini hydrochloridum — белый порошок, медленно растворимый в воде.

Назначают внутрь по 0,02-0,04 г 2-5 раз в день, под кожу по 1-2 мл 1-2% раствора, а также в ректальных суппозиториях по 0,02 г. Кроме того, препарат можно вводить внутримышечно и в вену.

Высшие дозы (для взрослых): внутрь — разовая 0,2 г, суточная 0,6 г; под кожу, внутримышечно и в вену — разовая 0,1 г, суточная 0,3 г.

Форма выпуска: таблетки по 0,04 г; ампулы по 2 мл 2% раствора; суппозитории по 0,02 г. Входит в состав таблеток «Люпаверин», «Келливерин», «Келлатрин», «Никоверин», «Пафиллин».

Хранение: список Б; в защищенном от света месте.

Но-шпа, Nospanum — кристаллическое вещество светло-желтого цвета, растворимое в воде.

Назначают внутрь в тех же случаях, что и папаверин, по 0,04- 0,08 г 2-3 раза в день. При необходимости вводят внутримышечно по 2-4 мл 2% раствора.

Формы выпуска: таблетки по 0,04 г ампулы по 2 мл 2% раствора.

Хранение: список Б.

Валидол, Validolum — прозрачная жидкость с запахом ментола.

При приступах стенокардии назначают сублингвально по 4-5 капель или в виде таблеток (содержат по 0,06 г препарата) и капсул (содержат по 0,05 и 0,1 г).

Морфина гидрохлорид, Morphini hydrochloridum — см. главу 10; 1, а (препараты).

Промедол, Promedolum — см. главу 10, 1, в (препараты).

Читать также:  Актуальность инфаркта миокарда

Лидокаин, Lidocainum — см. главу 1, 1 (препараты).

Строфантин, Strophanthinum — см. главу 14, 1 (препараты).

Коргликон, Corglyconum- см. главу 14, 1 (препараты).

Мезатон, Mesatonum — см. главу 4, 1, а (препараты).

Гепарин, Heparinum — см. главу 18, 3, б (препараты).

Неотложная помощь при инфаркте миокарда

Неотложная помощь в остром периоде инфаркта миокарда включает прежде всего снятие болевого приступа, который способствует развитию кардиогенного шока. Проводить обезболивание следует умело, считаясь с побочными эффектами обезболивающих лекарственных препаратов.

Больному (при систологическом АД не ниже 90 мм рт.ст.) предлагают под язык таблетку нитроглицерина (0,5 мг), если он этого не делал, затем вторую.

Во многих случаях неотложную помощь при инфаркте миокарда начинают с внутривенного введения смеси анальгина (от 2 до 5 мл 50% раствора) и димедрола (1 мл 1% раствора) в изотоническом растворе хлорида натрия (в одном шприце), либо анальгина (та же доза) и 1-2 мл 0,5% раствора седуксена (в отдельном шприце, медленно, в 20 мл 40% раствора глюкозы).

В настоящее время наиболее активным методом обезболивания при инфаркте миокарда является нейролептанальгезия (НЛА) – сочетание анальгетика фентанила и нейролептика дроперидола. Нейролептик обладает психотропным действием, усиливает обезболивающий эффект анальгетиков, оказывает успокаивающее действие, подавляет чувство страха и психомоторное возбуждение. При применении НЛА боли иногда купируются уже в процессе медленного введения препаратов в вену, чаще через 3-5 минут. Обезболивающий эффект сохраняется 30-60 минут.

Дозы препаратов должны быть дифференцированными. К сожалению, фентанил, как и все наркотические анальгетики, обладает свойством угнетать дыхание, что по времени совпадает с периодом его болеутоляющего действия. Доза фентанила 1 мл 0,005% раствора (0,05 мг) рекомендуется для больных массой менее 50 кг, старше 60 лет или с сопутствующими заболеваниями легких в стадии легочной недостаточности. Для остальных первоначальная доза составляет 2 мл.

Доза дроперидола зависит от эмоционального состояния и исходного АД: при систолическом АД до 100 мм рт.ст. – 1 мл 0,25% раствора (2,5 мг); до 120 мм рт.ст. — 2 мл (5 мг); до 160 мм рт.ст. — 3 мл (7,5 мг), выше 160 мм рт.ст. — 4 мл (10 мг). Рекомендуется по возможности применять НЛА с преимущественной нейролепсией, то есть в объемном отношении больше дроперидола, чем фентанила, соответственно 2-3 мл и 1 мл; 3-4 мл и 2 мл. Препараты разводят в 10-20 мл изотонического раствора глюкозы или хлорида натрия и вводят медленно, из расчета 1 мл фентанила за 2 мин. Внутримышечное введение препаратов оказывает меньший болеутоляющий эффект, и его используют при возобновлении болей через 40-60 минут после предшествующей их внутривенной инъекции.

При значительном угнетении дыхания, вызванном НЛА, а также морфином или омнопоном, вводят специфический антидот – налорфин (1 мл 0,5% раствора с 15-20 мл изотонического раствора хлорида натрия внутривенно). Применение таких дыхательных аналептиков, как кордиамин, коразол и др., в борьбе с угнетением дыхания обычно оказывается малоэффективным. Более того, эти препараты, оказывая общестимулирующее действие на мозг, увеличивают потребность нервных клеток в кислороде и тем самым усиливают их гипоксию — и тогда кратковременное возбуждение дыхания сменяется еще большей депрессией.

Ошибочно начинать обезболивание при инфаркте миокарда с морфина и его аналогов и только после недостаточной их эффективности переходить к нейролептанальгезии как к крайнему средству: действие морфина и фентанила на дыхательный центр суммируется и возрастает опасность дыхательных расстройств.

Иногда целесообразно снять возобновляющиеся боли при инфаркте миокарда путем внутримышечного введения анальгина (2 мл 50% раствора) с дроперидолом (2 мл 0,25% раствора). Указанная комбинация не угнетает дыхательный центр. Вместо анальгина можно использовать промедол (1-2 мл 2% раствора), а при выраженном болевом приступе промедол, анальгин и дроперидол вводят в одном шприце внутримышечно или внутривенно. Промедол используется у лиц старше 60 лет, при бронхообструктивном синдроме, брадикардии, когда нежелательно или противопоказано назначение атропина.

Кроме промедола, нейролептанальгезию можно проводить с другими наркотическими анальгетиками, если выясняется кратковременность действия фентанила или плохая его переносимость.

Морфин в дозе 5-10 мг (0,5-1 мл 1% раствора) может оказаться полезным при упорном болевом синдроме у молодых, физически крепких мужчин, привычных к алкоголю, а также при сердечной астме, но без гипертонии.

Дипидолор в дозе 7,5-15 мг (1-2 мл 0,75% раствора) может быть использован при плохой переносимости других морфинопо-добных препаратов, если не понижено артериальное давление.

Фортрал (пентозоцин) в дозе 30-60 мг (1-2 мл 3% раствора) можно применять при болевом синдроме с гипотонией; он противопоказан при гипертонии в большом и малом круге кровообращения.

В некоторых ситуациях существуют показания для сочетания НЛА (фетанил с дроперидолом) со средствами, корригирующими исходные гемодинамические сдвиги. Сама НЛА обладает регулирующим действием на гемодинамику. Специальные корригирующие средства следует применять во вторую очередь, после НЛА. При брадикардии без гипотонии нет необходимости, например, вводить атропин. При рефлекторной гипотонии с брадикардией вводят 0,5 мл 0,1% раствора атропина внутривенно струйно или капельно.

Читать также:  Состояние после инфаркта миокарда

При отеке легких на фоне болевого синдрома НЛА оказывает купирующее действие благодаря снижению давления в малом круге кровообращения. Кроме того, в результате блокады альфа-адренергических рецепторов исходно повышенное АД существенно снижается и отпадает необходимость гипотензивной терапии. Если артериальная гипертония после НЛА сохраняется, то ее целенаправленно купируют. Гипотензивный эффект можно получить, углубив нейролепсию дополнительным введением 2 мл дроперидола.

В случае упорного, резистентного к медикаментозному лечению болевого синдрома используют наркоз закисью азота в соотношении 80% закиси азота и 20% кислорода.

Оксибутират натрия, анальгезический эффект которого слабый, способствует созданию комбинированного наркоза на базе НЛА. Необходимо учитывать особенности оксибутирата натрия: эффект развивается медленно, но ускорять его форсированным введением нельзя во избежание развития судорог и других осложнений (остановка дыхания, рвота). 20% раствор вводят из первоначального расчета 50-70 мг/кг со скоростью 1-2 мл/мин. Введение препарата прекращают при наступлении сна.

Важнейшую роль в ведении больного инфарктом миокарда в остром периоде играет максимальная настороженность, настроенность всего персонала на раннее распознавание осложнений и своевременную помощь при них. В течение суток больные подлежат многократному осмотру, измерению пульса, числа сердечных сокращений, артериального давления, частоты дыхания, диуреза и т.д.

«Неотложная помощь при инфаркте миокарда» и другие статьи из раздела Неотложные состояния в кардиологии

Анальгетик при инфаркте миокарда

Основные неприятности обезболивания при инфаркте миокарда:

— побочные эффекты наркотических анальгетиков (угнетение дыхания, тошнота, нарушения гемодинамики);

— недостаточный анальгетический эффект;

— отсутствие наркотических средств (отсутствие разрешения на использование наркотических анальгетиков);

— особенные состояния, не поддающиеся классическим способам лечения (медлешготекущий разрыв миокарда).

Побочные эффекты при применении наркотических анальгетиков в первую очередь проявляются угнетением дыхания, тошнотой, реже артериальной гипотензией.

Угнетение дыхания может развиваться благодаря неправильного выбора препарата либо его дозы (не учтены возраст больного, сопутствующие заболевания, осложнения, предшествующая либо сопутствующая терапия и т. п.). В подавляющем большинстве случаев нарушение дыхания обусловлено стремительным

внутривенным введением наркотического анальгетика, причем возможность нарушения дыхания возрастает при применении наркотических анальгетиков в сочетании с транквилизаторами (диазепам). Но не обращая внимания на угнетение дыхания больные, в большинстве случаев, остаются доступными для словесного контакта, исходя из этого в первую очередь направляться постараться применять команды вдох — выдох.

Использовать для стимуляции дыхания дыхательные аналепти-ки (кордиамин, коразол и др ) недопустимо!

Очень редко для восстановления дыхания может потребоваться назначение специфического антагониста наркотических анальгетиков налоксона.

Налоксон (нарканти) — конкурентный антагонист опиоидов без морфиноподобной активности. Налоксон блокирует связывание агонистов и агонистов-антагонистов либо вытесняет их из опиатных (в первую очередь |х) рецепторов.

При выраженной депрессии дыхания налоксон вводят внут ривенно медлительно (в течение 3 мин) в дозе 0,4 мг. Нормализация дыхания начинается через 2-3 мин, уменьшение степени угнетения сознания происходит существенно позднее. При недостаточном эффекте инъекции налоксона по 0,4 мг повторяют до нормализации дыхания (до 4 мг/ч). направляться учитывать, что длительность действия налоксона меньше, чем у опиатов, и нарушения дыхания смогут возобновляться.

Артериальная гипотензия чаще видится при применении морфина. Возможность ее происхождения возрастает при ги-поволемии, нижнем инфаркте миокарда, поражении правого желудочка, и у больных пожилого возраста.

Недостаточная анальгетическая эффективность, в большинстве случаев, есть следствием неадекватного выбора препарата, его дозы либо метода применения. Как пример возможно привести назначение наркотических анальгетиков с умеренной болеутоляющей активностью (промедол) молодым больным с сильной болью, введение анальгетиков подкожно либо внутримышечно и пр. Во многих случаях недостаточный анальгетический эффект обусловлен особенной тяжестью боли, связанной с медлен-нотекущим разрывом сердечной мускулы (см. ниже).

Нужно иметь в виду, что кроме того при полноценном обезболивании у больных смогут оставаться ощущения дискомфорта в грудной клетке (так именуемые остаточные боли). Наряду с этим

к остаточным возможно относить лишь не сильный болевые ощущения ограниченной локализации, без иррадиации, гемодинамических либо моторной реакций. Больные характеризуют такие ощущения словом наболело. Чтобы не было развития тяжелых побочных эффектов не нужно стремиться к получению безотносительного (100 %) болеутоляющего результата. Очень принципиально важно давать предупреждение больных о необходимости информировать о любых трансформациях болевых ощущений!

В случае если боль не укладывается в рамки остаточной, то необходимо принять дополнительные меры. В первую очередь, анальгетичес-кую активность наркотических анальгетиков возможно усилить посредством нейролептиков и транквилизаторов, а при артериальной гинертензии посредством клонидина. Имеет значение применение ненаркотических анальгетиков, особенно анальгина.

Анальгин. Болеутоляющая активность анальгина при выраженном ангинозном статусе у больных молодого и среднего возраста очевидно недостаточна. Наряду с этим анальгин четко потенцирует воздействие других обезболивающих средств, что есть неспециализированным свойством препаратов этого класса [Варрасси Дж. Пироли А. 1995]. Исходя из этого при инфаркте миокарда анальгин возможно продемонстрирован или для потенцирования действия наркотических анальгетиков (особенно на фоне артериальной гипотен-зии), или самостоятельно при исходно не сильный боли у больных старческого возраста. В этих обстоятельствах внутривенное введение анальгина в дозе 2,5 г с 10 мг диазепама может оказаться достаточно действенным. Дополнительное внутривенное введение 5000 ЕД гепарина заметно усиливает болеутоляющую активность анальгина. Анальгин может устранить перикардиальную боль, а часто — и боль при ранней постинфарктной стенокар дии. У некоторых больных внутривенное введение анальгина сопровождается легкой эйфорией.

Читать также:  Инфаркт миокарда таблица

У больных с сохраняющейся артериальной гипертеизией для потенцирования анальгетической активности наркотических анальгетиков действенно внутривенное введение клонидина (клофелипа).

Клонидин (клофелин) — гипотензивный препарат, стимулятор а2 -адренорецепторов ЦНС. Кроме основного гипотензивного действия клофелин владеет обезболивающей и седа-тивной активностью, ликвидирует эмоционально-аффективные,

моторные и гемодинамические реакции на боль. Наши совместные изучения применения клофслина в остром периоде инфаркта миокарда [Зайцев А. А. и соавт. 1988; Кузнецова О. Ю. и соавт. 1990] доказали, что медленное внутривенное введение 0,1 мг препарата (1 мл 0,01 % раствора) через 5-10 мин приводило к полному подавлению либо большому уменьшению боли. У всех больных отмечался выраженный седативный эффект. Гипотензивное воздействие препарата проявлялось лишь при повышенном уровне артериального давления, уменьшение ЧСС было кроме этого прямо пропорционально его исходной величине.

Непременно, наличие независимой (адренергической) анальгетической активности у клофелина не нужно понимать как основание для замены классических наркотических анальгетиков. Болеутоляющее воздействие клофелина при инфаркте миокарда нужно применять лишь для потенцирования действия наркотических анальгетиков у больных с сохраняющейся артериальной гипертензией.

Наши предстоящие наблюдения подтвердили, что особенно ярко проявляется болеутоляющая активность клофелина на фоне предшествующего применения наркотических анальгетиков. В этих обстоятельствах у подавляющего большинства больных получалось достигнуть полноценного обезболивания.

Отсутствие наркотических анальгетиков в большинстве случаев обусловлено тем, что нет соответствующего разрешения на применение наркотических лекарственных средств (нереально обеспечить требуемые условия хранения, негосударственные лечебные учреждения и пр.). В этих обстоятельствах для экстренного обезболивания приходится применять лекарственные препараты, каковые не находятся на особом учете.

Буторфанол (стадол, морадол) — агонист-антагонист опи-атных рецепторов. По нашим данным, стадол в дозе 2 мг при медленном внутривенном введении с 2,5-5 мг дроперидола действен при ангинозной боли у 76,5 % больных с инфарк том миокарда (в 60 % случаев эффект был хорошим, в 16,5 % — удовлетворительным). Обезболивающее воздействие стадола при внутривенном введении начинает развиваться через 2 мин, достигает максимума к 10-20-й минуте и длится до 2-4 ч. Чтобы не было угнетения дыхания препарат (особенно пожилым больным) нужно вводить внутривенно медлительно и

дробно (за 2 приема в течение 5 мин). Учитывая влияние ста-дола на кровообращение [Авруцкий М. Я. и соавт, 1994; Ли-товченко В С, 1994], назначение его в первую очередь продемонстрировано больным с инфарктом нижней локализации и синдромом брадикардия—гипотензия. При необходимости применения стадола у больных с артериальной гипертензией увеличивают дозу дроперидола. Болеутоляющее воздействие стадола возможно усилено дополнительным назначением анальгина, а при артериальной гипертензии — клонидина. направляться очень выделить, что эффективность и безопасность буторфанола зависят от компании-изготовителя. При остром инфаркте миокарда применяют буторфанол только (!) при отсутствии возможности применения классических наркотических средств.

Болеутоляющее воздействие трамадола при ангинозной боли пара не сильный, чем буторфанола, а введение препарата в вену часто приводит к тошноте. Не смотря на то, что данный побочный эффект возможно не допустить предварительным внутривенным введением диа-зепама, болеутоляющая активность трамадола при инфаркте миокарда довольно часто недостаточна.

Боль при медленнотекущем разрыве сердечной мускулы. Значительная неприятность при обезболивании появляется в случае осложнения инфаркта миокарда медленнотекущим разрывом сердечной мускулы. При данной разновидности боли полноценного обезболивания добиться очень тяжело.

Как продемонстрировали изучения, проведенные на кафедре неотложной медицины СПбМАПО [Михайлович В. А. и соавт. 1990], в этих обстоятельствах (при соответствующей квалификации доктора!) способом выбора есть перидуральиая обезболивание на уров не Thin _!V с применением малых доз наркотических анальгетиков (фентанил).

На догоспитальном этапе временный итог возможно взят посредством внутривенного введения малых доз кеталара.

Кеталар (кетамин). При неосуществимости проведения периду-ральной анестезии, уверенности в диагнозе и соответствующей квалификации доктора приходится вводить субнаркотические дозы препарата для общей анестезии — кетамина. По методике, созданной на кафедре неотложной медицины СПбМАПО [Кузнецова О. Ю. Ландер Н. М. 1989], для этого 50 мг кетамина и 10 мгдиазепама в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида вводят внутривенно капельно, начиная со скорости 50-60 кап/мин и снижая ее по мере наступления результата. Средняя скорость инфузии образовывает 0,04 мг/

Источники:

http://pharmacologylib.ru/books/item/f00/s00/z0000012/st109.shtml

http://www.medeffect.ru/first/first-0033.shtml

http://muzashtor.ru/medicine/analgetik-pri-infarkte-miokarda.html

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector