При хронической сердечной недостаточности применяют

Гуревич М.А.
Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского, кафедра терапии ФУВ

В экономически развитых странах ХСН составляет 2,1 % от всей популяции, при этом более 90 % женщин и около 75 % мужчин с ХСН – это пациенты старше 70 лет (В. Аgvаll еt аl., 1998). В России к пожилым относятся лица в возрасте от 60 до 75 лет, в возрасте от 75 до 90 лет – лица в старческом возрасте и свыше 90 лет – долгожители. В США и европейских странах к пожилым относятся лица в возрасте 75–90 лет («молодые пожилые»), в возрасте свыше 90 лет – «старые пожилые», долгожители.

Увеличение частоты ХСН с возрастом обусловлено рядом существенных факторов: несомненным ростом в современном мире ИБС, АГ– основных «поставщиков» ХСН, особенно при их нередком сочетании; определенными успехами в лечении острых и хронических форм ИБС, АД, что способствовало хронизации этих заболеваний, увеличению продолжительности жизни подобных пациентов с развитием декомпенсации кровообращения. Кроме того, увеличение частоты ХСН с возрастом обусловлено формированием «старческого сердца» с накоплением амилоида и липофусцина в кардиомиоцитах, склерозом и атрофией миокарда, нарастанием процессов атеросклероза не только магистральных артерий, но и артериосклероза, гиалиноза мелких и мельчайших артерий, артериол.

Для того чтобы более четко представлять особенности терапии у пациентов пожилого и старческого возраста, следует рассмотреть вопросы, связанные с изменением функций сердечно-сосудистой системы, реакцией стареющего организма на медикаментозные воздействия.

Изменения функций и структуры сердца и сосудов с возрастом в о6щем виде заключаются в следующем:

  1. Снижение симпатической реактивности способствует изменению реакции сердца на нагрузку.
  2. Сосудистое сопротивление по мере снижения эластичности сосудов повышается, что увеличивает работу миокарда и повышает потребление им кислорода (СВ в состоянии покоя с возрастом снижается – к 70 годам он на 25 % меньше, чем в 20 лет; урежается ЧСС, снижается УО; уменьшается пик ЧСС на нагрузку, МО).
  3. Увеличивается продолжительность сокращения ЛЖ.
  4. Изменения коллагеновой ткани приводят к увеличению пассивной жесткости сердца, т. е. снижению податливости (утолщение стенок ЛЖ). Часто наблюдается очаговый фиброз, изменения ткани клапанов; их кальцификация способствует гемодинамическим сдвигам.

При старении в клапанах уменьшается количество ядер, происходит накопление липидов в фиброзной строме, дегенерация коллагена, кальцификация. Аортальный клапан более изменен, чем митральньай, кальцификация клапанов обнаруживается не менее чем у 1/3 лиц старше 70 лет. Чаще отмечаются склеротический аортальный стеноз и митральная недостаточность.

Число пейсмекерных клеток сокращается, фиброз и микрокальцификация элементов проводящей системы усиливаются. Утолщение и фиброз увеличивают ригидность сосудов, что выражается в росте ОПСС. Реактивность барорецепторов уменьшается, число β-адренорецепторов сокращается, ухудшается их функция.

Под влиянием процесса старения функциональный резерв сердца существенно сокращается. Среди лиц старше 65 лет (J. Lavarenne е t а l., 1983) отмечено 30 % осложнений от лекарственной терапии. Лекарственные средства, действующие на сердечно -сосудистую систему, являются причиной 31,3 % осложнений. Биодоступность многих лекарств увеличивается вследствие угнетения их метаболизма. Скорость элиминации лекарств почками снижена вследствие нарушения функции последних.

Побочные реакции при приеме лекарств у пожилых возникают заметно чаще и носят более тяжелый характер. Передозировка диуретиков может приводить к опасным осложнениям (также, как и седативных средств, и гликозидов).

У пожилых следует назначать, по возможности, меньшее число лекарств, в минимальной дозе и с простым режимом их приема (иногда требуются письменные разъяснения!). Следует также учитывать, что продолжительный постельный режим и неподвижность нередко имеют неблагоприятный лечебный и психологический эффект.

При назначении лекарственной терапии в пожилом и старческом возрасте следует учитывать следующее:

  • клинически значимого изменения способности к абсорбции лекарственных средств не происходит;
  • общий объем воды в организме пожилых снижен, при введении водорастворимого препарата его концентрация повышается, при использовании жирорастворимого препарата- снижается;
  • повышенная биодоступность обусловлена снижением метаболизма при первом пассаже;
  • функция почек с возрастом ухудшается, уменьшается элиминация лекарства (особенно препаратов с низким терапевтическим индексом, дигоксина и др.);
  • выраженность и продолжительность действия лекарства зависят не только от фармакокинетических изменений, но и от того, как оно модифицируется;
  • тяжелые побочные реакции у пожилых чаще возникают при использовании следующих пяти групп лекарств: сердечные гликозиды, диуретики, гипотензивные средства, антиаритмики, антикоагулянты;
  • могут отмечаться дегидратация, психические расстройства, гипонатриемия, гипокалиемия, церебральные и тромботические осложнения, ортостатическая гипотензия;
  • следует назначать как можно меньше лекарств в минимальной дозировке, на короткое время, с простым способом их приема и режима;
  • следует выявлять и по возможности устранять причины СН, улучшать насосную функцию сердца, корригировать задержку воды и солей;
  • важно использовать диуретики, вазодилататоры и иАПФ;
  • следует избегать довольно быстро наступающей передозировки диуретиков, сердечных гликозидов, седативных средств;
  • повышение АД требует адекватного лечения;
  • необходимо ограничить потребление соли (

Хроническая сердечная недостаточность: симптомы и лечение

✓ Статья проверена доктором

Сердечная недостаточность относится к опасным заболеваниям, при котором сердечная мышца слишком ослаблена и не может обеспечивать ткани и органы необходимым количеством крови. Из-за ослабления функции сердца некоторое количество крови задерживается внутри органа, что усиливает давление на его стенки и патология непрерывно прогрессирует. Хроническая сердечная недостаточность чаще всего встречается у пациентов женского пола. При этом при такой форме болезни симптоматика может значительно возрастать даже при условии проводимого лечения. Из-за этого терапию необходимо начинать с первых симптомов недостаточности.

Хроническая сердечная недостаточность: симптомы и лечение

Симптомы сердечной недостаточности хронического типа

Среди основных признаков заболевания выделяются следующие:

  • одышка, вначале появляется только во время физических нагрузок, потом может беспокоить в состоянии покоя;
  • пациент начинает жаловаться на сильную усталость, не может в полной мере выполнять прежние объемы работы, ему тяжело дается физическая работа и спорт;
  • из-за одышки и плохого насыщения тканей кровью и кислородом отмечается тахикардия;
  • появление отеков, которые начинают двигаться снизу-вверх, поражая сначала стопы, а затем перемещаясь к брюшной области;
  • появление кашля, который сначала имеет сухую природу, но постепенно начинает выделяться мокрота, в тяжелых случаях со следами крови;
  • в горизонтальном положении пациент постоянно нуждается в поддержании определенной формы, которая предусматривает приподнятое положение головы.

Симптомы сердечной недостаточности

Внимание! Симптомы хронической сердечной недостаточности не проявляют себя с большой интенсивностью на начальных этапах болезни. Это значительно затрудняет диагностику, и многие пациенты уже приходят к врачу с серьезными нарушениями.

Лечение при хронической сердечной недостаточности

Как только пациенту был поставлен диагноз, ему необходимо начинать незамедлительно лечение, которое состоит не только из назначения лекарственных средств.

  1. С первого дня необходимо ограничить соль, употребляя не более 3 г в сутки. При этом питьевой режим предусматривает потребление 1-1,5 л чистой воды за сутки. При хронической сердечной недостаточности следует потреблять калорийную, но легкоусвояемую пищу. Любой продукт должен быть богат на белок и витамины.
  2. Также обязательно взвешиваться ежедневно. Это позволит увидеть, насколько сильно задерживается жидкость в организме. Если за 1-3 суток пациент прибавляет от 2 кг в весе, следует сразу обратиться к кардиологу. При отсутствии терапии состояние больного может резко ухудшиться, понадобится госпитализация.
  3. Следует максимально ограничить физические нагрузки. При этом для некоторых пациентов, с учетом причины ХСН, может быть подобран индивидуальный план возможных тренировок. Он обычно включает в себя ходьбу, плавание и езду на велосипеде. При этом строго запрещено поднимать железо и долгое время выполнять упражнения в статической форме.
  4. В квартире следует поддерживать оптимальную влажность и температуру воздуха. Обязательно исключаются поездки в высокогорье и даже короткое пребывание в местах, где недостаточное количество кислорода.
  5. При необходимости продолжительного перелета или езды следует каждые 30 минут делать гимнастику или просто разминаться, пройдясь по салону.

Препараты при терминальной ХСН

Внимание! Эти рекомендации значительно снизят риск развития приступа и резкого ухудшения состояния здоровья пациента.

Ингибиторы АПФ при сердечной недостаточности

Каптоприл принимают при любом типе сердечной недостаточности

Традиционное лекарственное средство, которое принимают при любом типе сердечной недостаточности. Лечение следует начинать с минимально разрешенной дозы, которая составляет 6,25 мг действующего компонента. Такое количество Каптоприла следует принимать три раза в сутки через час после еды. Постепенно дозировка медикамента должна быть доведена до 25-50 мг основного компонента также трижды в сутки. На количество Каптоприла оказывают влияние степень выраженности хронической недостаточности и переносимость препарата.

Также наиболее часто назначаемое лекарственное средство при проблемах с сердцем. Эналаприл принимают два раза в день. На первых этапах терапии не следует превышать дозу в 2,5 мг утром и вечером. Для поддержания сердечной функции количество Эналаприла постепенно доводят до 10 мг утром и вечером. При сниженной функции почек следует проводить корректировку лекарственного препарата.

Внимание! Прием данных лекарственных средств осуществляется длительное время. Решение об отмене конкретного медикамента или изменения дозы может принять только кардиолог.

Бета-блокаторы при ХСН

Ацебутолол

Лекарственный препарат усиливающий функцию сердечной мышцы. Выпускается в форме капсул в 200 и 400 мг действующего вещества, которые нельзя жевать и делить. Терапия с использованием Ацебутолола продолжается длительное время. Принимается препарат один раз в сутки, желательно делать это в утреннее время, чтобы обеспечить необходимую стимуляцию сердцу. Лечение начинают с дозы в 200 мг, постепенно ее требуется довести до 1200 мг, что обеспечит хорошую работу всего организма. Принимают препарат до еды. Выводится Ацебутолол почти полностью через печень, поэтому при ее патологиях следует корректировать дозу.

Бисопролол

Бисопролол — это традиционное лекарственное средство, применяемое для лечения хронической сердечной недостаточности

Традиционное лекарственное средство, применяемое для лечения хронической сердечной недостаточности у многих пациентов. Принимать лекарственное средство следует до завтрака один раз. Дозировка с учетом сложности заболевания может составить от 2,5 до 10 мг активного вещества. Даже при тяжелых течениях хронической сердечной недостаточности нельзя превышать максимальную дозу в 10 мг, делить ее на несколько приемов также запрещено. Выводится Бисопролол через почки, что следует учитывать при проблемах с их работой.

Внимание! Бета-блокаторы следует принимать в одно время с ингибиторами АПФ. Это значительно усиливает воздействие двух групп препаратов и позволяет достичь максимальный терапевтический эффект.

Антагонисты рецепторов к альдостерону

Верошпирон

Выпускается лекарственный препарат в форме капсул. Верошпирон принимают на фоне возникшей отечности из-за наличия хронической сердечной недостаточности. При такой патологии пациенту рекомендуется принимать 0,1-0,2 г активного вещества, которое следует разделить на три приема. В такой дозе медикамент принимается пять суток, после чего следует перейти на поддерживающее лечение. В таком случае доза Верошпирона за сутки обычно составляет 25 мг. Строго запрещено превышать количество основного компонента в 200 мг.

Препарат Альдактон для лечения ХСН

Медицинское средство выпускается в форме таблеток для перорального использования. При отечности на фоне сердечной недостаточности пациентам рекомендуется принимать 100 мг активного вещества в первые пять дней лечения, после чего с учетом степени тяжести состояния пациента специалист подбирает поддерживающую дозу. Она может быть равна 25 или 200 мг действующего вещества в сутки. Продолжительность терапии подбирается индивидуально.

Внимание! Антагонисты рецепторов к альдостерону принимаются в комбинации с петлевыми или тиазидными диуретиками. Это позволяет быстрее достичь результат и снять повышенную отечность.

Сердечные гликозиды при ХСН

Препарат Дигоксин в форме таблеток

Медицинский препарат, выпускающийся в форме таблеток и инъекций. Конкретная форма Дигоксина подбирается с учетом степени тяжести состояния. При использовании раствора для внутримышечных инъекций пациенту вводится 0,75-1,25 мг действующего компонента за 1-1,5 суток. При более пассивном лечении необходимо вводить 0,5-0,75 мг действующего вещества в 3 инъекции в течение нескольких суток, обычно 3-5. Поддерживающая терапия определяется для каждого пациента с учетом скорости снятия тяжелого состояния и реакции на оказываемое лечение.

При назначении Дигоксина в форме таблеток следует пить препарат по 0,025 г до 4 раз в сутки. По такой схеме лечение длится в течение 3 дней. После этого необходимо перейти на поддерживающую дозировку в 1-2 таблетки за 24 часа. Продолжительность терапии подбирается индивидуально.

Видео — Симптомы сердечной недостаточности

Принимается лекарственный препарат после еды. Рекомендованная доза составляет 0,02 г основного компонента три раза в сутки в течение двух дней. При необходимости дозировку можно скорректировать до 0,3 мг Новодигала ежедневно в течение 4 суток. Для быстрого снятия приступа хронической сердечной недостаточности следует ввести пациенту медикамент внутривенно в дозировке 2-4 ампулы в течение трех суток, после чего больной переводится на таблетки.

Внимание! Лекарственные препараты относятся к растительным, что обеспечивает хорошую усвояемость активного вещества и малое количество побочных эффектов у больных.

При хронической сердечной недостаточности применяют

За последние годы существенно изменились многие подходы к лечению ХСН. Раньше основной акцент делали на устранении клинических симптомов — одышки, отеков и др., отражающих в основном качество жизни. В настоящее время наибольшее значение придают отдаленным результатам лечения, продлению жизни больного, а также профилактике заболеваний, которые могут привести к развитию СН.

Когда у больного имеются выраженные признаки ХСН, следует стремиться улучшать качество жизни больных. При этом все вышеупомянутые цели лечения не должны вступать в противоречие с основной задачей — стремиться увеличить продолжительность жизни больных.

Для объективной оценки эффективности лечебных мероприятий в настоящее время разработаны критерии их доказательности. Ниже приведены критерии доказательности, использованные в «Рекомендациях Европейского кардиологического общества».

Критерии уровня доказательности лечебных мероприятий

Немедикаментозное лечение при ХСН заключается в коррекции физической активности с целью снизить нагрузку на ослабленный миокард, а также в коррекции водно-электролитного обмена. При I стадии целесообразно назначить обычный домашний или близкий к нему режим, а при II стадии и более -полупостельный. Больным с ХСН рекомендовалось избегать физических нагрузок в надежде на то, что постельный режим может уменьшить симптомы болезни. Кроме того, считалось, что физическая активность может ускорить прогрессирование дисфункции пораженного миокарда. Следовательно, делался акцент на ограничение физических нагрузок. Это правило остается справедливым, если иметь в виду избыточные нагрузки.

Однако чрезмерное уменьшение физической активности — гиподинамия — приводит к физической детренированности, которая способствует усилению симптомов СН и дальнейшему нарушению толерантности к физической нагрузке.

В нескольких контролируемых исследованиях показано, что адекватные физические упражнения могут ослабить симптомы СН, повысить толерантность к физической нагрузке и улучшить качество жизни больных с ХСН. Вследствие этого, ограничивая излишние физические нагрузки, одновременно следует избегать адинамии и гиподинамии. Поэтому в Рекомендациях Европейского общества кардиологов по диагностике и лечению ХСН (2001) указывается на необходимость физических тренировок (лечебной физкультуры) у таких больных. Эти тренировки необходимо сочетать с медикаментозной терапией.

Рекомендуется следующий режим физических тренировок:

А. В непрерывном режиме. Кратковременные многократные ежедневные тренировки продолжительностью 5-10 мин более тяжелым больным; более длительные, до 20-30 мин 3-5 раз в неделю — пациентам с хорошей толерантностью к нагрузкам.

Начальное улучшение аэробного резерва и уменьшение симптоматики отмечается через 4 недели выполнения упражнений. Для достижения максимального влияния на физические параметры обычно требуется до 16 недель, а для улучшения сердечно-легочных показателей необходимо до 26 недель тренировки. После этого наступает плато.
Выделяют три стадии ответа организма на физические тренировки: начальную, улучшения и поддерживающую.

Начальная стадия: используются нагрузки низкой интенсивности (например, 40-50 % от пикового потребления кислорода) с постепенным увеличением продолжительности занятий — с 5 до 15 мин. Решение об увеличении продолжительности занятий и частоты тренировок принимается с учетом субъективного состояния больных, объективных симптомов и данных инструментального исследования.

Стадия улучшения: основная задача — постепенное увеличение интенсивности нагрузок (50, 60, 70 и даже до 80 % пикового потребления кислорода в случае переносимости). Вторая цель — увеличить продолжительность занятий до 15-20 мин, а в случае удовлетворительной переносимости — до 30 мин.

Поддерживающая стадия: обычно начинается спустя 6 месяцев с начала тренировок.

Дальнейшее улучшение может быть незначительным, однако крайне важно не прекращать занятий. Так, положительные эффекты 3-недельной тренировочной программы исчезают уже через 3 недели после ограничения физической активности.

Б. Прерывистые физические тренировки. Велоэргометрия. Во время велоэргометрии 30-секундные периоды нагрузки должны чередоваться с восстановительной фазой в течение 1 мин, при этом наиболее приемлемым является интенсивность нагрузок, соответствующих 50 % от максимальной (определенной посредством 3-минутной езды без подачи нагрузки на педали с последующим увеличением рабочей нагрузки каждые 10 сек на 25 Вт). Во время восстановительной фазы нагрузка снижается до 10 Вт.

Тредмил. Рекомендуется чередовать рабочую и восстановительную фазы (продолжительность каждой фазы — 60 сек).

Коррекция водно-электролитного обмена достигается ограничением употребления жидкости и поваренной соли. Обычно суточное количество жидкости у больных с начальными проявлениями ХСН не должно превышать 1,5 л, а с выраженными застойными проявлениями — не более 1 л. Весьма важно у каждого больного соотносить суточное количество принятой жидкости с суточным диурезом, однако при любой стадии ХСН количество принятой жидкости не должно быть менее 750 мл в сутки.

Больным с ХСН рекомендуется регулярно измерять массу тела, не реже 2 раз в неделю или ежедневно, в одинаковых условиях. В случае внезапной прибавки в массе (2 кг за 3 дня) больной должен немедленно обратиться за советом к врачу для возможной коррекции дозы принимаемых диуретиков, при необходимости уменьшить количество принимаемой жидкости.

У больных с сердечной недостаточностью, когда имеется задержка натрия почками, следует ограничить его поступление в организм исходя из скорости почечной экскреции и степени увеличения объема экстрацеллюлярной жидкости. Однако при тяжелых нарушениях функции почек, особенно при назначении салуретиков, ограничивать потребление натрия нужно очень осторожно, так как если потеря его с мочой превысит потребление и объем экстрацеллюлярной жидкости уменьшится, возможно развитие уремии.

Потребность в воде определяют исходя из ее количества, необходимого для поддержания гомеостаза, и концентрации натрия в сыворотке. При тяжелых нарушениях почечной деятельности или водного обмена основное значение имеет коррекция потребления воды. Например, при выраженной гипонатрие-мии, обусловленной задержкой воды, может понадобиться ограничение ее поступления в организм до 1 л в сутки или менее. При сдвигах КЩС и нарушениях обмена калия следует дополнительно регулировать электролитный состав крови.

Определяя количество жидкости, принятое больным за сутки, необходимо учитывать все виды продуктов. Условно можно считать, что такие блюда, как салаты, каши, любые другие гарниры, даже хлеб, содержат 100 % воды.

Резко ограничивается количество поваренной соли, особенно при тяжелых стадиях заболевания. Пища в процессе кулинарной обработки почти не подсаливается. За сутки больной должен получать со всеми пищевыми продуктами 5-6 г поваренной соли, не более, а при ФК III-IV (II-Ш стадиях) лучше 3г и менее. Калийсодержащие заменители поваренной соли следует использовать с осторожностью, так как в сочетании с ИАПФ они могут провоцировать развитие гиперкалиемии.

Кроме того, следует избегать приема излишнего количества алкоголя и необходим полный отказ от курения.

Как показано в многочисленных контролируемых исследованиях, оксигенотерапия эффективна при острой левожелудочковой недостаточности. У больных с ХСН продолжительная оксигенотерапия может привести к ухудшению гемодинамики. В то же время у больных с легочным сердцем длительная оксигенотерапия оказывает положительный эффект и снижает общую смертность.

Источники:

http://medi.ru/info/5050/

Хроническая сердечная недостаточность: симптомы и лечение

http://medicalplanet.su/cardiology/lechenie_xsn_bez_lekarstv.html

Читать также:  История болезни сердечная недостаточность
Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector